Экг острый инфаркт миокарда

Как проявляется инфаркт миокарда на ЭКГ: обзор

Из статьи вы узнаете о роли ЭКГ при инфаркте миокарда. Когда появляются характерные признаки, что они означают. Кардиограмма как помощник в определении степени патологических изменений в сердечной ткани и локализации процесса.

Оглавление:

Электрокардиография при остром нарушении кровотока в миокарде – «золотой стандарт» диагностики. Информативность исследования возрастает в течение первых часов после развития инфаркта, когда при записи электрической активности сердца возникают характерные признаки прекращения поступления крови к тканям сердца.

Нажмите на фото для увеличения

Пленка, записанная в процессе развития патологии, может отражать только явления начального нарушения кровотока при условии, что они развились не в момент записи (изменение сегмента ST по отношению к изолинии в разных отведениях). Это связано с тем, что для типичных проявлений необходимо:

  • нарушение проведения возбуждения по ткани миокарда (развивается после полного омертвения или некроза клеток);
  • изменение электролитного состава (обширный выход калия из разрушенной ткани миокарда).

Оба процесса занимают время, поэтому признаки инфаркта появляются при регистрации электроактивности сердца через 2–4 часа от начала инфаркта.

Изменения на ЭКГ связаны с тремя процессами, которые протекают в инфарктной зоне, разделяя ее на области:

  1. Некроза или омертвения ткани (есть только при Q-инфарктах).
  2. Повреждения клеток (может в дальнейшем перейти в омертвение).
  3. Недостатка поступления крови или ишемии (полностью восстанавливается в дальнейшем).
Признаки развившегося инфаркта на обследовании ЭКГ:

Патологические изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда

Электрокардиография (ЭКГ ) — широко распространенный метод диагностики сердечно-сосудистых болезней. В ходе обследования регистрируется разница электрических потенциалов, возникающих в клетках сердца при его работе.

При инфаркте миокарда на ЭКГ появляется ряд характерных признаков, по которым можно предположить время начала заболевания, размер и локализацию очага поражения. Эти знания позволяют своевременно поставить диагноз и начать лечение.

ЭКГ отражает разницу потенциалов, которая возникает при возбуждении отделов сердца при его сокращении. Регистрацию импульсов проводят с помощью электродов, установленных на разных частях тела. Существуют определенные отведения, отличающиеся между собой участками, с которых происходит измерение.

Обычно кардиограмму снимают в 12 отведениях:

  • I, II, III — стандартные двухполюсные от конечностей;
  • aVR, aVL, aVF — усиленные однополюсные от конечностей;
  • V1, V2, V3, V4, V5, V6 — шесть однополюсных грудных.

В некоторых ситуациях используют дополнительные отведения — V7, V8, V9. В проекции каждого положительного электрода находится определенная часть мышечной стенки сердца. По изменению ЭКГ в любом из отведений можно предположить, в каком из отделов органа находится очаг повреждения.

ЭКГ в норме, зубцы, интервалы и сегменты

При расслаблении сердечной мышцы (миокарда ) на кардиограмме фиксируется прямая линия — изолиния. Прохождение возбуждения отражается на ленте в виде зубцов, которые образуют сегменты и комплексы. Если зубец расположен выше изолинии, он считается положительным, если ниже — отрицательным. Расстояние между ними называют интервалом.

Зубец Р отражает процесс сокращения правого и левого предсердий, комплекс QRS регистрирует нарастание и угасание возбуждения в желудочках. Сегмент RS-T и зубец Т показывает, как протекает расслабление миокарда.

Инфаркт миокарда — заболевание, при котором происходит гибель (некроз ) части мышечной ткани сердца. Причина его возникновения — острое нарушение кровотока в сосудах, питающих миокард. Развитию некроза предшествуют обратимые изменения — ишемия и ишемическое повреждение. Признаки, свойственные этим состояниям, можно зафиксировать на ЭКГ в начале болезни.

Фрагмент ЭКГ с подъемом сегмента ST, коронарным Т

При ишемии на кардиограмме меняется структура и форма зубца Т, положение сегмента RS-T. Процесс восстановления исходного потенциала в клетках желудочков при нарушении их питания протекает медленнее. В связи с этим зубец Т становится более высоким и широким. Его называют «коронарный Т». Возможна регистрация отрицательного Т в грудных отведениях, в зависимости от глубины и места поражения мышцы сердца.

Продолжительное отсутствие кровотока в миокарде приводит к его ишемическому повреждению. На ЭКГ это отражается в виде смещения сегмента RS -T, который в норме находится на изолинии. При различных локализациях и объемах патологического процесса он будет либо подниматься, либо опускаться.

Инфаркт сердечной мышцы развивается в стенках желудочков. Если некроз затрагивает обширный участок миокарда, говорят о крупноочаговом поражении. При наличии множества мелких очагов — о мелкоочаговом. Ухудшение показателей при расшифровке кардиограммы будет выявляться в отведениях, положительный электрод которых расположен над местом гибели клеток. В противоположных отведениях часто регистрируются зеркальные — реципрокные изменения.

ЭКГ при инфаркте миокарда: признаки, локализация и расшифровка кардиограммы

Хотелось бы вам рассказать об основном методе диагностике — ЭКГ при инфаркте миокарда. По кардиограмме, вы научитесь определять степень поражения своего сердца патологиями.

Если вы заметили первые симптомы, необходимо срочно сделать ЭКГ и пройти консультацию у кардиолога. В нашей статье вы сможете ознакомиться как подготовить себя к этой процедуре и как её расшифруют. Эта статья будет полезна всем, так как от этой патологии не застрахован никто.

Краткая характеристика

Инфаркт миокарда – это некроз (омертвение тканей) части сердечной мышцы, который возникает из-за недостаточного поступления кислорода сердечной мышцы вследствие сбоев кровообращения. Именно инфаркт миокарда является главной причиной смертности, на сегодняшний день, и инвалидности людей во всем мире.

ЭКГ при инфаркте миокарда главный инструмент для его диагностики. При появлении симптомов, характерных для заболевания следует немедленно посетить кардиолога и пройти ЭКГ тест, так как первые часы очень важны.

Также следует регулярно проходить обследования, для ранней диагностики ухудшения работы сердца. Основная симптоматика:

  • одышка;
  • боль за грудиной;
  • слабость;
  • учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца;
  • тревога;
  • сильное потоотделение.

Главными факторами, из-за которых кислород плохо поступает в кровь и течение крови нарушается, являются:

  • коронаростеноз (из-за тромба или бляшки остро сужается отверстие артерии, что становится причиной крупноочагового инфаркта миокарда).
  • коронаротромбоз (просвет артерии закупоривается внезапно, из-за чего возникает крупноочаговое омертвение стенок сердца).
  • стенозирующий коронаросклероз (сужаются просветы некоторых венечных артерий, из-за чего возникают мелкоочаговые инфаркты миокарда).

Инфаркт миокарда довольно часто развивается на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета и атеросклероза. Также он может возникнуть из-за курения, ожирения и неподвижного образа жизни.

Провоцирующими инфаркт миокарда состояниями, из-за которых снижается поступления кислорода, могут быть:

  • постоянное волнение;
  • нервное перенапряжение;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • оперативное вмешательство;
  • перепады в атмосферном давлении.

ЭКГ при инфаркте миокарда проводится с помощью специальных электродов, которые присоединены к ЭКГ — аппарату и которые регистрируют сигналы, подаваемые сердцем. Для обычного ЭКГ достаточно шести датчиков, но для самого подробного анализа функционирования сердца применяются двенадцать отведений.

Разновидности сердечных патологий

Сердечная патология способна приобретать различные формы. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда способна выявлять следующие виды болезни:

Каждому из заболеваний присуще специфическое состояние зон некроза, повреждения, ишемии. Трансмуральный инфаркт миокарда обладает признаками крупноочагового некроза, которым оказываются пораженными от 50% до 70% стенок левого желудочка. Помогает обнаружить признаки инфаркта миокарда данного вида вектор деполяризации противоположной стенки.

Сложность диагностики состоит в том, что значительная часть миокарда не демонстрирует происходящих в нем изменений и только показатели вектора способны указать на них. Субэндокардиальный инфаркт миокарда не относится к мелкоочаговым формам заболеваний.

Он протекает почти всегда обширно. Наибольшую сложность для врачей в исследовании состояния внутреннего органа представляет размытость границ участков пораженного миокарда.

При обнаружении черт субэндокардиального повреждения врачи наблюдают за временем их проявления. Признаки инфаркта миокарда субэндокардиального типа можно считать полноправным подтверждением наличия патологии, если они не исчезают в течение 2 суток. Интрамуральный инфаркт миокарда считается в медицинской практике редкостью.

Он довольно быстро обнаруживается в первые часы своего возникновения, так как вектор возбуждения миокарда на ЭКГ указывает на изменившиеся в сердце обменные процессы. Калий покидает пораженные некрозом клетки. Но сложность обнаружения патологии состоит в том, что токи повреждения калием не формируются, ведь он не достигает эпикарда или эндокарда.

Чтобы выявить данный тип инфаркта миокарда, требуется еще более длительное наблюдение за состоянием пациента. ЭКГ необходимо выполнять регулярно в течение 2 недель. Одна расшифровка результатов анализа не является полноценным подтверждением или отрицанием предварительного диагноза. Уточнить наличие или отсутствие заболевания возможно только при анализе его признаков в динамике их развития.

Разновидность инфаркта миокарда

В зависимости от симптомов выделяют несколько вариантов инфаркта миокарда:

  • Ангинозный – самый распространенный вариант. Проявляется длящейся более получаса и не проходящей после приема лекарства (нитроглицерина) сильной давящей или сжимающей болью за грудиной. Эта боль может отдавать в левую половину грудной клетки, а также в левую руку, челюсть и спину. У больного может появиться слабость, чувство тревоги, страх смерти, сильное потоотделение.
  • Астматический – вариант, при котором наблюдается одышка или удушье, сильное сердцебиение. Боли чаще всего не бывает, хотя она может являться предшественницей одышки. Этот вариант развития заболевания характерен для старших возрастных групп и для людей, уже ранее перенесших инфаркт миокарда.
  • Гастралгический – вариант, характеризующийся необычной локализацией боли, которая проявляется в верхней области живота. Она может распространяться в область лопаток и в спину. Данный вариант сопровождается икотой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Вследствие непроходимости кишечника возможно вздутие живота.
  • Цереброваскулярный – симптомы связаны с ишемией головного мозга: головокружение, обморок, тошнота, рвота, потеря ориентации в пространстве. Появление неврологической симптоматики усложняет постановку диагноза, который абсолютно правильно может быть поставлен в данном случае только при помощи ЭКГ.
  • Аритмический – вариант, когда основным симптомом является сердцебиение: ощущение остановки сердца и перебои в его работе. Боли отсутствуют или проявляются незначительно. Возможно появление слабости, одышки, обморочного состояния или других симптомов, обусловленных падением артериального давления.
  • Малосимптомный – вариант, при котором обнаружение перенесенного инфаркта миокарда возможно только после снятия ЭКГ. Однако предшествовать инфаркту могут такие слабо выраженные симптомы, как беспричинная слабость, одышка, перебои в работе сердца.

При любом варианте инфаркта миокарда для точного диагностирования следует обязательно делать ЭКГ.

Сердечная кардиограмма

Человеческие органы пропускают слабый ток. Именно это, и позволяет с помощью прибора, который регистрирует электрические импульсы, поставить точный диагноз. Электрокардиограф состоит из:

  • приспособления, усиливающего слабый ток;
  • приспособления, измеряющего напряжение;
  • записывающего устройства на автоматической основе.

По данным кардиограммы, которая выводится на экран или печатается на бумаге, специалист и ставит диагноз. В сердце человека есть особые ткани, по другому их называют проводящей системой, они передают мышцам сигналы, указывающие на расслабление или сокращение органа.

Электрический ток в сердечных клетках поступает периодами, это:

  • деполяризация. Отрицательный клеточный заряд сердечных мышц заменяется положительным;
  • реполяризация. Восстанавливается отрицательный внутриклеточный заряд.

Поврежденная клетка имеет низкую электропроводность, чем здоровая. Именно это и фиксирует электрокардиограф. Прохождение кардиограммы позволяет записать действие токов, которые возникают в работе сердца.

Когда ток отсутствует, то гальванометр фиксирует ровную линию (изолиния), а если клетки миокарда возбуждаются в разных фазах, то гальванометр фиксирует характерный зубец, направленный вверх или вниз.

Электрокардиографическая проверка фиксирует три стандартных отведения, усиленных три и грудных шесть. Если есть показания, то еще добавляют отведения, чтобы проверить задние сердечных отделы.

Каждое отведение электрокардиограф фиксирует отдельной линией, что в дальнейшем помогает диагностировать сердечные поражения.

В итоге комплексная кардиограмма имеет 12 графических линий, и каждая из них изучается.

На электрокардиограмме выделяются пять зубцов — P, Q,R,S,T, бывают случаи, когда добавляют еще и U. У каждого своя ширина, высота и глубина, а также направлен каждый в своем направлении.

Между зубцами есть интервалы, они тоже измеряются и изучаются. Также фиксируют интервальные отклонения. Каждый зубец отвечает за функции и возможности определенных мышечных отделов сердца. Специалисты учитывают соотношение между ними (все зависит от высоты, глубины и направления).

Все эти показатели помогают отличить нормальную работу миокарда от нарушенной, вызванной разными патологиями. Главная особенность электрокардиограммы заключается в выявлении и регистрации важных для диагностики и дальнейшего лечения симптомов патологии.

Локализация инфаркта миокарда

Экг диагностика инфаркта миокарда позволяет определить локализацию ишемии. Например, он может проявляться в стенках левого желудочка, на передних стенках, перегородках или боковых стенках.

Стоит отметить, что инфаркт миокарда реже всего случается в правом желудочке, поэтому для его определения специалисты используют специальные грудные отведения в диагностике.

Локализация инфаркта миокарда по ЭКГ:

  • Передний инфаркт – поражается артерия LAP. Индикаторы: V1-V4. Отведения: II,III, aVF.
  • Задний инфаркт – поражается артерия RCA. Индикаторы: II,III, aVF. Отведения: I, aVF. Боковой инфаркт – поражается артерия Circunflex. Индикаторы: I, aVL, V5. Отведения: VI.
  • Базальный инфаркт – поражается артерия RCA. Индикаторы: отсутствуют. Отведения V1,V2.
  • Перегородочный инфаркт – поражается aртерия Septal performan. Индикаторы: V1,V2, QS. Отведения: отсутствуют.

Подготовка и процедура

Многие считают, что процедура ЭКГ, не требует особой подготовки. Однако, для более точной диагностики инфаркта миокарда, необходимо придерживаться следующих правил:

  1. Стабильный психоэмоциональный фон, пациент должен быть предельно спокоен и не нервничать.
  2. Если процедура проходит в утренние часы, следует отказаться от приема пищи.
  3. Если пациент курит, перед процедурой желательно воздержаться от курения.
  4. Также необходимо ограничить потребление жидкости.

Перед обследованием, необходимо снять верхнюю одежду, и оголить голени. Место крепления электрода специалист протирает спиртом, и наносит специальный гель. Устанавливаются электроды на грудь, щиколотки и руки. Во время процедуры пациент находится в горизонтальном положении. Время проведения ЭКГ составляет примерно 10 минут.

При нормальной работе органа линия имеет одинаковую цикличность. Циклы, характеризуются последовательным сокращением и расслаблением левого и правого предсердий, желудочков. При этом в сердечной мышце совершаются сложные процессы, сопровождаемые биоэлектрической энергичностью.

Сформировавшиеся в разных участках сердца электрические импульсы равномерно разносятся по организму человека и достигают кожных покровов человека, которые и фиксирует аппарат при помощи электродов.

Расшифровка ЭКГ при инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда подразделяется на 2 вида — крупно очаговый и мелкоочаговый. ЭКГ позволяет диагностировать крупно очаговый инфаркт миокарда. Электрокардиограмма складывается из зубцов (выступов), интервалов и сегментов.

На кардиограмме при инфаркте выступы выглядят как вогнутые, либо выпуклые линии. В медицинской практике существует несколько видов зубцов, отвечающие за процессы происходящие в миокарде, обозначаются они латинскими буквами.

Выступ Р — характеризует сокращения предсердий, выступы Q R S отображают состояние сократительной функции желудочков, выступ Т фиксирует их расслабление. Зубец R является положительным, зубцы Q S, отрицательные и направлены вниз. Снижение зубца R говорит об патологических изменениях в сердце.

Сегменты — это отрезки прямой линии, соединяющие выступы между собой. Сегмент SТ, расположенный на средней линии считается нормой. Интервал представляет собой определенный участок, состоящий из выступов и сегмента.

Крупно очаговый инфаркт миокарда, на кардиограмме отображается видоизменением комплекса выступов Q R S. Появление патологического выступа Q, свидетельствует об развитие патологии. Показатель Q считается наиболее устойчивым признаком инфаркта миокарда.

Электрокардиограмма не всегда с первого раза выдает признаки определяющие развитие патологии, а только в 50% случаев. Первым характерным признаком развития патологии служит подъем сегмента ST.

Как выглядит обширный инфаркт на кардиограмме? Для крупно очагового ИМ характерна следующая картина:

  • зубец R — полностью отсутствует;
  • зубец Q — значительно увеличен в ширину и глубину;
  • сегмент ST — расположен выше изолинии;
  • зубец Т — в большинстве случаев имеет отрицательное направление.

Изменения на ЭКГ

В ходе проведения исследования проверяют такие особенности и отклонения:

  1. Нарушение кровообращения, что приводит к аритмии.
  2. Ограничение кровотока.
  3. Отказ в работе правого желудочка.
  4. Утолщение миокарда – развитие гипертрофии.
  5. Нарушение ритма сердца в результате патологической электрической активности сердца.
  6. Трансмуральный инфаркт любой стадии.
  7. Особенности расположения сердца в груди.
  8. Регулярность ЧСС и интенсивность активности.
  9. Наличие повреждений структуры миокарда.

Нормальные показатели

Все импульсы сердечного ритма фиксируются в виде графика, где по вертикали отмечены изменения кривой, а по горизонтали исчисляется время спадов и подъемов.

Зубцы – вертикальные полоски имеют обозначение буквами латинского алфавита. По горизонтали измеряются отрезки, фиксирующие изменения – интервалы каждого сердечного процесса (систолы и диастолы).

У взрослых людей нормальные показатели здорового сердца таковы:

  1. Перед сокращением предсердий будет обозначен зубец Р. Он является определителем синусового ритма.

Он может быть отрицательным и положительным, а длительность такого маркера не более десятой части секунды. Отклонение от нормы может указывать на нарушенные диффузные метаболические процессы.

  • Интервал PQ имеет продолжительность в 0,1 секунды.

    Именно за это время синусовый импульс успевает пройти сквозь артиовентикулярный узел.

  • Зубец Т объясняет процессы в ходе реполяризации правого и левого желудочка. Он указывает на стадию диастолы.
  • 0,3 секунды длится на графике процесс QRS, который включает несколько зубцов. Это нормальный процесс деполяризации в момент сокращения желудочков.
  • Показания исследования при инфаркте

    Показатели ЭКГ при инфаркте миокарда очень важны в ходе диагностики заболевания и выявления его особенностей. Диагностика должна быть быстрой, чтобы узнать особенности поражения сердечной мышцы и понять, как реанимировать пациента.

    Локализация пораженного участка может быть различной: гибель тканей правого желудочка, поражение околосердечной сумки, отмирание клапана.

    Также может быть поражен нижний отдел левого предсердия, что не позволит крови покидать эту зону. Трансмуральный инфаркт ведет к закупорке сосудов в области коронарного снабжения сердечной мышцы. Определяющие моменты в диагностике инфаркта:

    • Точная локализация участка гибели мышцы.
    • Период поражающего действия (как долго длится состояние).
    • Глубина поражения. На ЭКГ признаки инфаркта миокарда выявляются легко, однако нужно выяснить стадии поражения, которые зависят от глубины очага и силы его распространения.
    • Сопутствующие поражения других участков сердечных мышц.

    Важно учитывать. Показатели зубцов и в случае блокады пучка Гиса в нижней части, что провоцирует наступление следующей стадии – трансмурального инфаркта перегородки левого желудочка.

    При отсутствии своевременного лечения болезнь может перекинуться и на область правого желудочка, поскольку кровоток нарушен, а некротические процессы в сердце продолжаются. Чтобы не произошло ухудшение состояния здоровья, пациенту вводят метаболические и диффузные препараты.

    Стадии некроза миокарда

    Между здоровым и погибшим (некротизированным) миокардом в электрокардиографии выделяют промежуточные стадии:

    • ишемию,
    • повреждение.

    ИШЕМИЯ: это начальное поражение миокарда, при котором микроскопических изменений в сердечной мышце еще нет, а функция уже частично нарушена.

    Как вы должны помнить из первой части цикла, на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация (восстановление разности потенциалов). Деполяризация — простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы.

    В отличие от деполяризации, реполяризация — энергоемкий процесс, для которого нужна энергия в форме АТФ. Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T.

    При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты ST в норме, а зубец T изменен: он расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по амплитуде (размаху) и имеет заостренную вершину. При этом зубец T может быть как положительным, так и отрицательным — это зависит от расположения очага ишемии в толще сердечной стенки, а также от направления выбранного ЭКГ-отведения.

    Ишемия — обратимое явление, со временем метаболизм (обмен веществ) восстанавливается до нормы или продолжает ухудшаться с переходом в стадию повреждения.

    ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST.

    Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии, но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения. Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.).

    Зубец T при повреждении может быть разной формы и размеров, что зависит от выраженности сопутствующей ишемии. Повреждение тоже не может существовать долго и переходит в ишемию или в некроз.

    НЕКРОЗ: гибель миокарда. Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету, и формируется желудочковый комплекс типа QS.

    Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS, в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой. В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил, например:

    • зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
    • ширина зубца Q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
    • зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
    • в V1 в норме зубец r может отсутствовать, тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей — даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки.

    Диагностика у больных с блокадами ветвей пучка Гиса

    Наличие блокады правой ножки не препятствует выявлению крупноочаговых изменений. А у больных с блокадой левой ножки ЭКГ-диагностика инфаркта очень трудна. Предложено множество ЭКГ-признаков крупноочаговых изменений на фоне блокады левой ножки. При диагностике острого ИМ наиболее информативными из них являются:

    1. Появление зубца Q (особенно патологического зубца Q) не менее чем в двух отведениях из отведений aVL, I, v5, v6.
    2. Уменьшение зубца R от отведения V1 к V4.
    3. Зазубренность восходящего колена зубца S (признак Кабрера) не менее чем в двух отведениях от V3 до V5.
    4. Конкордантное смещение сегмента ST в двух и более смежных отведениях.

    При выявлении любого из этих признаков вероятность инфаркта%, однако эти изменения отмечаются только у% больных с ИМ на фоне блокады левой ножки (изменения сегмента ST и зубца Т в динамике наблюдаются у 50 %). Поэтому отсутствие каких-либо изменений ЭКГ у больного с блокадой левой ножки ни в коем случае не исключает возможности инфаркта.

    Для точного диагноза необходимо определение активности кардиоспецифических ферментов или тропонина Т. Примерно такие же принципы диагностики ИМ у больных с синдромом предвозбуждения желудочков, у больных с имплантированным кардиостимулятором (постоянная стимуляция желудочков).

    У больных с блокадой левой передней ветви признаками крупноочаговых изменений нижней локализации являются:

    1. Регистрация во II отведении комплексов типа QS, qrS и rS (зубец r

    Трансмуральный инфаркт относится к острой стадии. По ЭКГ его определить можно по подымающемуся зубцу «ST» к «Т», который находится в отрицательном положении. На последней стадии трансмурального инфаркта происходит формирование зубца Q. Сегмент «ST» сохраняется на показателях приборов от двух суток до четырех недель.

    Если при повторном обследовании у больного продолжается подъем сегмента «ST», то это говорит о том, что у него развивается аневризма левого желудочка. Таким образом, трансмуральный инфаркт характеризуется наличием зубца Q, движением «ST» в сторону изолинии и зубца «Т», расширяющегося в отрицательной зоне.

    Нижний инфаркт и его характеристика

    Инфаркт задних областей желудочка достаточно сложно диагностировать при помощи ЭКГ. В медицинской практике около 50% случаев диагностика не показывает проблемы с задними областями желудочка. Задняя стенка желудочка делится на такие части:

    • Диафрагмальный отдел, где находятся задние стеночки, прилегающие к диафрагме. Ишемия в этой части вызывает нижний инфаркт (заднедиафрагмальный инфаркт).
    • Базальный отдел (верхние стеночки), прилегающие к сердцу. Ишемия сердца в этой части называется заднебазальным инфарктом.

    Нижний инфаркт возникает в результате закупоривания правой коронарной артерии. Осложнения характеризуются поражением отделения межжелудочковой перегородки и задней стенки.

    При нижнем инфаркте показатели ЭКГ меняются следующим образом:

    • Третий зубец Q становится большим за третий зубец R на 3 мм.
    • Рубцовая стадия инфаркта характеризуется уменьшением зубца Q до половины R (VF).
    • Диагностируется расширение третьего зубца Q до 2 мм.
    • При заднем инфаркте второй зубец Q возвышается над первым Q (у здорового человека эти показатели обратные).

    Стоит отметить, что наличие зубца Q в одном из отведений – это еще не гарантия заднего инфаркта. Он может пропадать и появляется при интенсивном дыхании человека. Поэтому для диагностирования заднего инфаркта проводить ЭКГ несколько раз.

    Сложности при электрокардиографии

    Сложность заключается в следующем:

    1. Лишний вес пациента может повлиять на проведение сердечного тока.
    2. Определить новые рубцы инфаркта миокарда тяжело, если уже на сердце рубцовое изменение.
    3. Нарушенная проводимость полной блокады, в этом случае тяжело диагностировать ишемию.
    4. Застывшие сердечные аневризмы не фиксируют новую динамику.

    Современная медицина и новые аппараты ЭКГ в состоянии легко проводить расчеты (это происходит автоматически). С помощью холтеровского мониторирования можно фиксировать работу сердца на протяжении суток.

    В современных палатах стоит кардиомониторное наблюдение и имеет звуковой сигнал тревоги, это позволяет врачами замечать измененные сердечные сокращения. Окончательный диагноз ставится специалистом по результатам электрокардиограммы, клинических проявлений.

    Острый инфаркт миокарда экг

    ЭКГ при инфаркте миокарда

    Из методов обследования больных инфарктом миокарда исключительно большое значение имеет электрокардиография. Она позволяет выявить очаг некроза, определить его размеры, глубину, локализацию не только зоны поражения, но и перинфарктной зоны, а также следить за динамикой заболевания. При крупноочаговом инфаркте миокарда в отведениях, активный электрод которых располагается над зоной некроза, появляется патологический зубец Q, снижается высота зубца R вплоть до полного его исчезновения (при трансмуральном поражении) и образования патологического зубца QS. Однако при мелкоочаговых инфарктах зубец Q может не формироваться. Иногда такой инфаркт миокарда (обычно это мелкоочаговый инфаркт) обозначают как «инфаркт миокарда без зубца Q».

    Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда: наличие патологического зубца Q(QS), снижение зубца R по мере приближения электрода к зоне некроза, дискордантность смещения сегмента ST и зубца Т.

    Полезную диагностическую информацию дают электрокардиографические исследования при динамическом наблюдении за больными.

    Электрокардиографические изменения в различные периоды инфаркта миокарда

    Электрокардиограмма при остром инфаркте миокарда

    Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

    Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

    Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

    Стандартный биохимический анализ крови включает определение различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови.

    Ранняя стратификация риска должна быть частью оценки сос.

    Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда. ЭКГ при острой фазе инфаркта миокарда

    Больные инфарктом миокарда поступают под наблюдение врача в разные сроки, а следовательно, в различные периоды развития болезненного процесса. В соответствии с этим морфологические функциональные нарушения в поврежденном миокарде будут разнообразны, что отражается на ЭКГ. В зависимости от того, в каком периоде снимается ЭКГ, изменения будут претерпевать или комплекс QRS, или зубец Т, или сегмент S—Т.

    Для инфаркта миокарда в ранних стадиях развития характерна довольно быстрая и очень резкая динамика ЭКГ. В более поздних стадиях его изменения на ЭКГ происходят медленнее. При сопоставлении изменений на ЭКГ, снятых в различные сроки болезни, с патоло-гоанатомическими данными выделено четыре основные стадии электрокардиографических изменений.

    Первая стадия изменений на ЭКГ ишемическая. Часть острой стадии по Г. Я. Дехтярю (1966), стадия повреждения, по М. И. Кечкеру и Р. Л. Аврук (1966), связана с образованием очага повреждения в стенке желудочка. Эти изменения появляются уже в течение первого часа прекращения кровоснабжения данного участка миокарда, отмечаются иногда на протяжении 1—2 ч или 1—3 дня. Изменения на ЭКГ в течение этой стадии в отведениях над очагом поражения следующие: сначала увеличивается с заострением амплитуда зубца Т. Обычно сегмент S—Т в этот период совершает быструю эволюцию — вначале слегка опускается, а затем резко приподнимается над изолинией. Изменения формы и высоты зубца Т и смещение сегмента S—Т на фоне болевого приступа в течение 1—2 ч позволяют дифференцировать «гигантский» коронарный зубец Т, от стойко высокого зубца Т как варианта нормы или признака некоронарной патологии. Следующим этапом эволюции ЭКГ в стадии повреждения являются:

    — значительный подъем сегмента S—Т над изолинией, на этом первом этапе возможно обратное развитие изменений в сердце и на ЭКГ;

    — постепенное снижение зубца Т вследствие расширения зоны повреждения на субэпикардиальные слои миокарда желудочка. ЭКГ в этот период имеет форму монофазной кривой. В отведениях с положительным электродом, расположенным над областью сердца, противоположной очагу поражения, часто отмечается смещение сегмента S—Т вниз от изолинии, иногда отрицательный зубец Т (реципрокные изменения). На этом этапе обычно образуется большой очаг инфаркта или мелкоочаговый некроз.

    Вторая (острая) стадия инфаркта связана с образованием зоны некроза в центре очага повреждения и значительной величины зоны ишемии на периферии очага. В некоторых случаях вторая стадия начинается рано, через 2—3 ч после начала приступа, а иногда через 1—3 дня. Продолжается она в течение 2—3 нед. На ЭКГ в отведениях над инфарктом образуется глубокий и широкий зубец Q, а зубец R уменьшается (QRS формы QS, Qr, QrS), или глубоко расщепляется зубец R на восходящем колене. Так как образование зубца Q связано с зоной некроза, то чем оно глубже и шире распространяется в стенке желудочка, тем шире и глубже будет зубец Q. Если вместо высокого зубца Р в отведении регистрируется зубец QRS, то принято считать, что имеет место трансмуральный инфаркт миокарда, то есть некроз развился на всю толщину стенки желудочка в данной области.

    Принято считать установление сегмента S—Т на уровне изолинии признаком окончания острой стадии. На протяжении острой стадии наблюдается сложная динамика направления, амплитуды и формы зубца Т. В отведении с положительным электродом над областью инфаркта зубец Т в начале острой стадии отрицательный, симметричный, не очень глубокий. Этот отрицательный коронарный зубец Т связан с зоной ишемии по периферии очага инфаркта. Через 3—5 дней глубина зубца Т уменьшается, он часто сглаживается или становится положительным. По всей вероятности, данные изменения обусловлены уменьшением ишемии. На 10—15-й день от начала инфаркта зубец Т вновь становится отрицательным. В течение всего оставшегося периода острой стадии он довольно быстро углубляется, достигая наибольшей глубины к концу ее или к началу подострой.

    Повторное углубление зубца Т во второй половине острой стадии связано, вероятно, с перифокальной воспалительной реакцией миокарда, окружающего очаг инфаркта, вследствие аутоаллергии при рассасывании некротизированной ткани (М. И. Кечкер, Т. А. Наддачина, 1970).

    В отведениях с противоположной от инфаркта стороны сердца можно зарегистрировать высокий зубец R, высокий остроконечный зубец Т и смещенный вниз от изолчнии сегмент S—Т. II в этих отведениях наблюдается динамика зубца Т и сегмента S—Т в те же сроки, но в противоположном направлении. Описанная псевдоположительная динамика зубца Т на 3—5-й день и псевдотрицательная его динамика на 7—10-й день после инфаркта не связаны с новым изменением коронарного кровообращения, а обусловлены закономерной динамикой самого инфаркта в острой стадии.

    Оглавление темы «ЭКГ при инфаркте миокарда»:

    ЭКГ, часть 3в. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда

    Это последняя и самая сложная часть моего цикла по ЭКГ. Попробую рассказать доступно, взяв за основу «Руководство по электрокардиографии» В. Н. Орлова (2003).

    Инфаркт (лат. infarcio — набиваю) — некроз (омертвение) ткани из-за прекращения кровоснабжения. Причины остановки кровотока могут быть разные — от закупорки (тромбоз, тромбоэмболия) до резкого спазма сосудов. Инфаркт может возникнуть в любом органе, например, бывает инфаркт мозга (инсульт) или инфаркт почки. В обыденной жизни под словом «инфаркт» подразумевается именно «инфаркт миокарда», т. е. омертвение мышечной ткани сердца.

    Вообще все инфаркты делятся на ишемические (чаще) и геморрагические. При ишемическом инфаркте прекращается поступление крови по артерии из-за какого-либо препятствия, а при геморрагическом артерия лопается (разрывается) с последующим выходом крови в окружающие ткани.

    Инфаркт миокарда поражает сердечную мышцу не хаотично, а в определенных местах. Дело в том, что сердце получает артериальную кровь от аорты по нескольким венечным (коронарным) артериям и их ветвям. Если с помощью коронарографии узнать, на каком уровне и в каком сосуде прекратился кровоток, можно предвидеть, какой участок миокарда страдает от ишемии (недостатка кислорода). И наоборот.

    Инфаркт миокарда возникает при прекращении

    кровотока по одной или нескольким артериям сердца.

    Коронарография — исследование проходимости венечных артерий сердца с помощью введения в них контрастного вещества и выполнения серии рентгеновских снимков для оценки скорости распространения контраста.

    Еще со школы мы помним, что сердце имеет 2 желудочка и 2 предсердия, поэтому, по логике вещей, все они должны поражаться инфарктом с одинаковой вероятностью. Тем не менее, от инфаркта всегда страдает именно левый желудочек, потому что его стенка самая толстая, подвергается колоссальным нагрузкам и требует большого кровоснабжения.

    Камеры сердца в разрезе.

    Стенки левого желудочка значительно толще правого.

    Изолированные инфаркты предсердий и правого желудочка — огромная редкость. Чаще всего они поражаются одновременно с левым желудочком, когда ишемия переходит с левого желудочка на правый или на предсердия. По данным патологоанатомов, распространение инфаркта с левого желудочка на правый наблюдается у 10-40% всех больных инфарктом (переход обычно бывает по задней стенке сердца). На предсердия переход случается в 1-17% случаев.

    Стадии некроза миокарда на ЭКГ

    Между здоровым и погибшим (некротизированным) миокардом в электрокардиографии выделяют промежуточные стадии: ишемию и повреждение.

    Вид ЭКГ в норме.

    Таким образом, этапы поражения миокарда при инфаркте следующие:

    1. ИШЕМИЯ: это начальное поражение миокарда, при котором микроскопических изменений в сердечной мышце еще нет, а функция уже частично нарушена.

    Как вы должны помнить из первой части цикла, на клеточных мембранах нервных и мышечных клеток последовательно происходят два противоположных процесса: деполяризация (возбуждение) и реполяризация (восстановление разности потенциалов). Деполяризация — простой процесс, для которого нужно лишь открыть ионные каналы в мембране клетки, по которым из-за разницы концентраций вне и внутри клетки побегут ионы. В отличие от деполяризации, реполяризация — энергоемкий процесс, для которого нужна энергия в форме АТФ. Для синтеза АТФ необходим кислород, поэтому при ишемии миокарда в первую очередь начинает страдать процесс реполяризации. Нарушение реполяризации проявляется изменениями зубца T.

    Варианты изменений зубца T при ишемии:

    а — норма, б — отрицательный симметричный «коронарный» зубец T (бывает при инфаркте),

    в — высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T (при инфаркте и ряде других патологий, см. ниже),

    г, д — двухфазный зубец T,

    е — сниженный зубец T (амплитуда меньше 1/10-1/8 зубца R),

    ж — сглаженный зубец T,

    з — слабо отрицательный зубец T.

    При ишемии миокарда комплекс QRS и сегменты ST в норме, а зубец T изменен: он расширенный, симметричный, равносторонний, увеличен по амплитуде (размаху) и имеет заостренную вершину. При этом зубец T может быть как положительным, так и отрицательным — это зависит от расположения очага ишемии в толще сердечной стенки, а также от направления выбранного ЭКГ-отведения. Ишемия — обратимое явление, со временем метаболизм (обмен веществ) восстанавливается до нормы или продолжает ухудшаться с переходом в стадию повреждения.

  • ПОВРЕЖДЕНИЕ: это более глубокое поражение миокарда, при котором под микроскопом определяются увеличение числа вакуолей, набухание и дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры мембран, функции митохондрий, ацидоз (закисление среды) и т.д. Страдает как деполяризация, так и реполяризация. Считается, что повреждение влияет в первую очередь на сегмент ST. Сегмент ST может смещаться выше или ниже изолинии, но его дуга (это важно!) при повреждении обращена выпуклостью в сторону смещения. Таким образом, при повреждении миокарда дуга сегмента ST направлена в сторону смещения, что отличает ее от многих других состояний, при которых дуга направлена к изолинии (гипертрофия желудочков, блокада ножек пучка Гиса и др.).

    Варианты смещения сегмента ST при повреждении.

    Зубец T при повреждении может быть разной формы и размеров, что зависит от выраженности сопутствующей ишемии. Повреждение тоже не может существовать долго и переходит в ишемию или в некроз.

  • НЕКРОЗ: гибель миокарда. Погибший миокард не способен деполяризоваться, поэтому мертвые клетки не могут формировать зубец R в желудочковом комплексе QRS. По этой причине при трансмуральном инфаркте (гибель миокарда на некотором участке по всей толщине сердечной стенки) в этом ЭКГ-отведении зубца R вообще нету, и формируется желудочковый комплекс типа QS. Если некроз затронул только часть стенки миокарда, формируется комплекс типа QrS, в котором зубец R уменьшен, а зубец Q увеличен по сравнению с нормой.

    Варианты желудочкового комплекса QRS.

    В норме зубцы Q и R должны подчиняться ряду правил, например:

    • зубец Q должен всегда присутствовать в V4-V6.
    • ширина зубца Q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда НЕ должна превышать 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении.
    • зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4 (т.е. в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен выть выше, чем в предыдущем).
    • в V1 в норме зубец r может отсутствовать, тогда желудочковый комплекс имеет вид QS. У людей до 30 лет комплекс QS в норме изредка может быть в V1-V2, а у детей — даже в V1-V3, хотя это всегда подозрительно на инфаркт передней части межжелудочковой перегородки.
  • Как выглядит ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта

    Итак, упрощенно говоря, некроз влияет на зубец Q и на весь желудочковый комплекс QRS. Повреждение отражается на сегменте ST. Ишемия затрагивает зубец T.

    Формирование зубцов на ЭКГ в норме.

    Далее рассмотрим усовершенствованный мной рисунок из «Руководства по электрокардиографии» В. Н. Орлова, на котором в центре условной стенки сердца находится зона некроза, по ее периферии — зона повреждения, а снаружи — зона ишемии. Вдоль стенки сердца находятся положительные концы электродов (от № 1 до 7).

    Для облегчения восприятия я провел условные линии , которые наглядно показывают, ЭКГ с каких зон записывается в каждом из указанных отведений:

    Схематический вид ЭКГ в зависимости от зоны инфаркта.

    • Электрод № 1: расположен над зоной трансмурального инфаркта, поэтому желудочковый комплекс имеет вид QS.
    • № 2: нетрансмуральный инфаркт (QR) и трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
    • № 3: трансмуральное повреждение (подъем ST с выпуклостью вверх).
    • № 4: здесь в оригинальном рисунке не очень четко, но в пояснении указано, что электрод находится над зоной трансмурального повреждения (подъем ST) и трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
    • № 5: над зоной трансмуральной ишемии (отрицательный симметричный «коронарный» зубец T).
    • № 6: периферия зоны ишемии (двуxфазный зубец T, т.е. в виде волны. Первая фаза зубца T может быть как положительной, так и отрицательной. Вторая фаза — противоположная первой).
    • № 7: в удалении от зоны ишемии (сниженный или сглаженный зубец T).

    Вот вам еще одна картинка для самостоятельного разбора («Практическая электрокардиография», В. Л. Дощицин).

    Еще одна схема зависимости вида изменений ЭКГ от зон инфаркта.

    Стадии развития инфаркта на ЭКГ

    Смысл стадий развития инфаркта очень простой. Когда в каком-либо участке миокарда полностью прекращается кровоснабжение, то в центре этого участка мышечные клетки гибнут быстро (в течение нескольких десятков минут). На периферии очага клетки погибают не сразу. Многим клеткам постепенно удается «выздороветь», остальные необратимо погибают (помните, как я писал выше, что фазы ишемии и повреждения не могут существовать слишком долго?). Все эти процессы и отражаются в стадиях развития инфаркта миокарда. Их четыре: острейшая, острая, подострая, рубцовая. Дальше привожу типичную динамику этих стадий на ЭКГ по руководству Орлова.

    1) Острейшая стадия инфаркта (стадия повреждения) имеет примерную длительность от 3 часов до 3 суток. Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте). Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда — формирование так называемой монофазной кривой. Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T, которые сливаются воедино.

    Смещение сегмента ST выше изолинии на 4 мм и выше хотя бы в одном из 12 обычных отведений говорит о серьезности поражения сердца.

    Примечание. Самые внимательные посетители скажут, что инфаркт миокарда не может начинаться именно со стадии повреждения, ведь между нормой и фазой повреждения должна быть описанная выше фаза ишемии! Верно. Но фаза ишемии длится всего лишьминут, поэтому скорая помощь обычно не успевает ее зарегистрировать на ЭКГ. Однако если такое удается, на ЭКГ видны высокие положительные симметричные «коронарные» зубцы T, характерные для субэндокардиальной ишемии. Именно под эндокардом находится самая уязвимая часть миокарда сердечной стенки, поскольку в полости сердца повышенное давление, которое мешает кровоснабжению миокарда («выдавливает» кровь из сердечных артерий назад).

    2) Острая стадия длится до 2-3 недель (чтобы проще запомнить — до 3 недель). Зоны ишемии и повреждения начинают уменьшаться. Зона некроза расширяется, зубец Q тоже расширяется и увеличивается по амплитуде. Если зубец Q не появился в острейшую стадию, он формируется в острую стадию (однако бывают инфаркты и без зубца Q, о них ниже). Сегмент ST из-за ограничения зоны повреждения начинает постепенно приближаться к изолинии, а зубец T становится отрицательным симметричным «коронарным» из-за формировании зоны трансмуральной ишемии вокруг зоны повреждения.

    3) Подострая стадия длится до 3 месяцев, изредка дольше. Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную приближается к изолинии), зона некроза стабилизируется (поэтому об истинном размере инфаркта судят именно в эту стадию). В первую половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского. Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным). Динамика изменений зубца T особенно заметно на периферии зоны ишемии.

    Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта, рекомендуется сделать эхокардиографию (ЭхоКГ) для исключения аневризмы сердца (мешковидное расширение стенки с замедленным кровотоком).

    4) Рубцовая стадия инфаркта миокарда. Это конечная стадия, при которой на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец. Он не возбуждается и не сокращается, поэтому на ЭКГ проявляется в виде зубца Q. Поскольку рубец, как и всякий шрам, остается на весь остаток жизни, то и рубцовая стадия инфаркта длится до последнего сокращения сердца.

    Стадии инфаркта миокарда.

    Какие изменения ЭКГ бывают в рубцовую стадию? Зона рубца (а значит, и зубец Q) может в некоторой степени уменьшиться за счет:

    1. стягивания (уплотнения) рубцовой ткани, которое сближает неповрежденные участки миокарда;
    2. компенсаторной гипертрофии (увеличения) соседних участков здорового миокарда.

    Зоны повреждения и ишемии в рубцовой стадии отсутствуют, поэтому сегмент ST на изолинии, а зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным. Однако в ряде случаев в рубцовой стадии все равно регистрируется небольшой отрицательный зубец T, что связывают с постоянным раздражением соседнего здорового миокарда рубцовой тканью. В подобных случаях зубец T по амплитуде не должен превышать 5 мм и не должен быть длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении.

    Чтобы легче запомнить, длительность всех стадий подчиняется правилу тройки и увеличивается по нарастающей:

    • до 30 минут (фаза ишемии),
    • до 3 суток (острейшая стадия),
    • до 3 недель (острая стадия),
    • до 3 месяцев (подострая стадия),
    • остаток жизни (рубцовая стадия).

    А вообще существуют и другие классификации стадий инфаркта.

    Дифференциальная диагностика инфаркта на ЭКГ

    На третьем курсе при изучении патологической анатомии и физиологии каждый студент медвуза должен усвоить, что все реакции организма на одно и то же воздействие в разных тканях на микроскопическом уровне протекают однотипно. Совокупности этих сложных последовательных реакций называются типовыми патологическими процессами. Вот основные: воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, дистрофия и т.д. При любом некрозе развивается воспаление, в исходе которого образуется соединительная ткань. Как я указывал выше, слово инфаркт произошло от лат. infarcio — набиваю, что обусловлено развитием воспаления, отеком, миграцией клеток крови внутрь пораженного органа и, следовательно, его уплотнением. На микроскопическом уровне воспаление протекает однотипно в любом месте организма. По этой причине инфарктоподобные изменения ЭКГ бывают также при ранениях сердца и опухолях сердца (метастазах в сердце).

    Далеко не каждый «подозрительный» зубец T, отклоненный от изолинии сегмент ST или внезапно появившийся зубец Q обусловлены инфарктом.

    В норме амплитуда зубца T составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R. Высокий положительный симметричный «коронарный» зубец T бывает не только при ишемии, но и при гиперкалиемии, повышенном тонусе блуждающего нерва, перикардите (см. ЭКГ ниже) и т.д.

    ЭКГ при гиперкалиемии (А — в норме, Б-Е — при нарастании гиперкалиемии).

    Зубцы T могут выглядеть ненормально также при нарушениях гормонального фона (гипертиреоз, климактерическая миокардиодистрофия) и при изменениях комплекса QRS (например, при блокадах ножки пучка Гиса). И это еще не все причины.

    Особенности сегмента ST и зубца T

    при разных патологических состояних.

    Сегмент ST может подниматься выше изолинии не только при повреждении или инфаркте миокарда, но также при:

    • аневризме сердца,
    • ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
    • стенокардии Принцметалла,
    • остром панкреатите,
    • перикардитах,
    • коронарографии,
    • вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме ранней реполяризации желудочков и т.д.

    Вариант ЭКГ при ТЭЛА: синдром Мак-Джина-Уайта

    (глубокий зубец S в I отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении).

    Снижение сегмента ST вызывают не только инфаркт или повреждение миокарда, но и другие причины:

    • миокардиты, токсические повреждения миокарда,
    • прием сердечных гликозидов, аминазина,
    • посттахикардиальный синдром,
    • гипокалиемия,
    • рефлекторные причины — острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафграгмы и т.д.,
    • шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность,
    • острые нарушения мозгового кровообращения,
    • эпилепсия, психозы, опухоли и воспаление в мозге,
    • курение,
    • голод или переедание,
    • отравлении угарным газом,
    • вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков и т.д.

    Зубец Q наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но и он может временно появляться и исчезать в следующих случаях:

    • инфаркты мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния),
    • острый панкреатит,
    • шок,
    • коронарография,
    • уремия (конечная стадия острой и хронической почечной недостаточности),
    • гиперкалиемия,
    • миокардиты и др.

    Как я отмечал выше, бывают инфаркты без зубца Q на ЭКГ. Например:

    1. в случае субэндокардиального инфаркта, когда отмирает тонкий слой миокарда возле эндокарда левого желудочка. Из-за быстрого прохождения возбуждения в этой зоне зубец Q не успевает сформироваться. На ЭКГ снижается высота зубца R (из-за выпадения возбуждения части миокарда) и сегмент ST опускается ниже изолинии с выпуклостью книзу.
    2. интрамуральный инфаркт миокарда (внутри стенки) — он расположен в толще стенки миокарда и не доходит до эндокарда или эпикарда. Возбуждение обходит зону инфаркта с двух сторон, в связи с чем зубец Q отсутствует. Но вокруг зоны инфаркта образуется трансмуральная ишемия, которая проявляется на ЭКГ отрицательным симметричным «коронарным» зубцом T. Таким образом, интрамуральный инфаркт миокарда можно диагностировать по появлению отрицательного симметричного зубца T.

    Еще нужно помнить, что ЭКГ — лишь один из методов исследования при установке диагноза, хотя и очень важный метод. В редких случаях (при нетипичной локализации зоны некроза) возможен инфаркт миокарда даже с нормальной ЭКГ! На этом остановлюсь чуть ниже.

    Как на ЭКГ отличают инфаркты от другой патологии?

    По 2 главным признакам.

    1) характерная динамика ЭКГ. Если на ЭКГ с течением времени наблюдаются типичные для инфаркта изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов, можно с большой долей уверенности говорить об инфаркте миокарда. В инфарктных отделениях больниц ЭКГ делают ежедневно. Чтобы на ЭКГ было проще оценивать динамику инфаркта (которая наиболее выражена на периферии зоны поражения), рекомендуется наносить метки на места наложения грудных электродов, чтобы последующие больничные ЭКГ были сняты в грудных отведениях полностью идентично.

    Отсюда следует важный вывод: если у пациента на кардиограмме в прошлом были обнаружены патологические изменения, рекомендуется иметь дома «контрольный» экземпляр ЭКГ, чтобы врач скорой помощи мог сравнить свежую ЭКГ со старой и сделать вывод о давности выявленных изменений. Если больной ранее перенес инфаркт миокарда, данная рекомендация становится железным правилом. Каждый пациент с перенесенным инфарктом должен получить при выписке контрольную ЭКГ и хранить ее там, где он живет. А в длительных поездках возить с собой.

    2) наличие реципрокности. Реципрокные изменения — это «зеркальные» (относительно изолинии) изменения ЭКГ на противоположной стенке левого желудочка. Здесь важно учитывать направление электрода на ЭКГ. За «ноль» электрода принимается центр сердца (середина межжелудочковой перегородки), поэтому одна стенка полости сердца лежит на положительном направлении, а противоположная ей — на отрицательном.

    • для зубца Q реципрокным изменением будет увеличение зубца R, и наоборот.
    • если сегмент ST смещается выше изолинии, то реципрокным изменением будет смещение ST ниже изолинии, и наоборот.
    • для высокого положительного «коронарного» зубца T реципрокным изменением будет отрицательный зубец T, и наоборот.

    ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда.

    Прямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные — в V1-V4.

    Реципрокные изменения на ЭКГ в некоторых ситуациях являются единственными, по которым можно заподозрить инфаркт. Например, при заднебазальном (заднем) инфаркте миокарда прямые признаки инфаркта можно зафиксировать лишь в отведении D (dorsalis) по Небу [читается э] и в дополнительных грудных отведениях V7-V9, которые не входят в стандартные 12 и выполняются только по требованию.

    Дополнительные грудные отведения V7-V9.

    Конкордантность элементов ЭКГ — однонаправленность по отношению к изолинии одноименных зубцов ЭКГ в разных отведениях (то есть сегмент ST и зубец T направлены в одну сторону в одном и том же отведении). Бывает при перикардите.

    Противоположное понятие — дискордантность (разнонаправленность). Обычно подразумевается дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R (ST отклонен в одну сторону, T в другую). Характерно для полных блокад пучка Гиса.

    ЭКГ в начале острого перикардита:

    нет зубца Q и реципрокных изменений, характерны

    конкордантные изменения сегмента ST и зубца T.

    Намного сложнее определять наличие инфаркта, если имеется внутрижелудочковое нарушение проводимости (блокада ножки пучка Гиса), которое само по себе до неузнаваемости изменяет значительную часть ЭКГ от желудочкового комплекса QRS до зубца T.

    Виды инфарктов

    Еще пару десятилетий назад разделяли трансмуральные инфаркты (желудочковый комплекс типа QS) и нетрансмуральные крупноочаговые инфаркты (типа QR), но вскоре выяснилось, что это ничего не дает в плане прогноза и возможных осложнений. По этой причине в настоящее время инфаркты просто делят на Q-инфаркты (инфаркты миокарда с зубцом Q) и не-Q-инфаркты (инфаркты миокарда без зубца Q).

    Локализация инфаркта миокарда

    В ЭКГ-заключении обязательно указывается зона инфаркта (например: переднебоковой, задний, нижний). Для этого надо знать, в каких отведениях проявляются ЭКГ-признаки различный локализаций инфаркта.

    Вот пару готовых схем:

    Диагностика инфаркта миокарда по локализации.

    Топическая диагностика инфаркта миокарда

    (элевация — подъем, от англ. elevation; депрессия — снижение, от англ. depression)

    Напоследок

    Если вы ничего не поняли из написанного, не огорчайтесь. Инфаркты миокарда и вообще изменения ЭКГ при ИБС — самая трудная тема по электрокардиографии для студентов медвуза. На лечебном факультете ЭКГ начинают изучать с третьего курса на пропедевтике внутренних болезней и учат еще 3 года до момента получения диплома, но мало кто из выпускников может похвастаться стабильными знаниями по этой теме. У меня была знакомая, которая (как выяснилось позже) после пятого курса специально распределилась в субординатуру на акушерско-гинекологический поток, чтобы поменьше встречаться с малопонятными для нее ЭКГ-лентами.

    Если вы хотите более-менее разбираться в ЭКГ, придется потратить многие десятки часов на вдумчивое чтение учебных пособий и посмотреть сотни ЭКГ-лент. А когда вы сможете по памяти нарисовать ЭКГ любого инфаркта или нарушения ритма, поздравьте себя — вы близки к цели.

    Материал был полезен? Поделитесь ссылкой:

    комментариев 8 к заметке «ЭКГ, часть 3в. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда»

    10 Июль, 2012 в 12:10

    Я изучал ЭКГ на курсе кардиологии в ГИДУВе в течение полугода (до этого много времени самостоятельно по книгам). Нормальное понимание пришло через пару лет. Поэтому, чем больше лент просмотрите, тем лучше. Иногда бывают очень сложные нарушeния ритма, разобраться в которых по поверхностной экг невозможно и требуется электрофизиология через пищевод или трансвенозная с записью п. Гиса и провокацией с помощью ЭКС. Самое сложное в ЭКГ — это нарушения ритма и проводимости и их сочетания. От врача некардиолога требуется лишь общее знание основ ЭКГ.

    18 Июль, 2012 в 22:12

    Хе-хе 😛 вот бы память такую, чтоб еще запомнить все это 😀 .А тож почитаешь — вроде все ясно, посидишь на курсах — вообще спецом себя чувствуешь, а этак через месячишко смотришь на ЭКГ и никак ось опредилить не можешь… 😳

    27 Декабрь, 2012 в 21:10

    здравствуйте! посоветуйте, пожалуйста, какую книгу для изучения ЭКГ приобрести — Мурашко или Орлова? сразу обе не хочу, а то буду то одну открывать, то другую, а я люблю последовательность…

    28 Декабрь, 2012 в 23:03

    Мурашко — это учебник для студентов, которые только начинают изучать ЭКГ. После того, как вы хорошо освоите этот базис, можно переходить к чтению Орлова, но не раньше. Иначе ничего у Орлова не поймете.

    Чтобы научиться разбираться в ЭКГ, надо проанализировать хотя бы 1-2 сотни пленок.

    4 Февраль, 2013 в 17:33

    1-2 сотни пленок это ничтожно мало. Хорошо когда знаешь самого больного, а не только тупо смотришь на пленку.

    10 Декабрь, 2013 в 16:52

    Тупо смотришь на пленку тогда, когда не знаешь нормы. При знании нормы увидишь отклонение и будешь искать причины этого отклонения.

    22 Февраль, 2014 в 10:07

    Поясните пожалуйста, в таблице топической диагностики инфаркта есть буквы A, D, I. Какие отведения они обозначают?

    Ответ автора сайта:

    Это отведения по Небу (Нэбу).

    8 Январь, 2015 в 00:22

    очень понравилась статья, читал учебники по терапии не мог понять экг при инфаркте , тут же очень хорошо все описано, автору огромное спасибо.