Электрокардиография сердца

Что такое ЭКГ, как расшифровать самостоятельно

Из этой статьи вы узнаете о таком методе диагностики, как ЭКГ сердца – что он собой представляет и что показывает. Как происходит регистрация электрокардиограммы, и кто ее может наиболее точно расшифровать.

Оглавление:

А также вы научитесь самостоятельно определять признаки нормальной ЭКГ и основных заболеваний сердца, доступных диагностике этим методом.

Что такое ЭКГ (электрокардиограмма)? Это один из самых простых, доступных и информативных методов диагностики заболеваний сердца. Он основан на регистрацииэлектрических импульсов, возникающих в сердце, и их графической записи в виде зубцов на специальную бумажную пленку.

На основании этих данных можно судить не только об электрической активности сердца, но и о структуре миокарда. Это значит, что с помощью ЭКГ можно диагностировать множество различных заболеваний сердца. Поэтому самостоятельная расшифровка ЭКГ человеком, не имеющим специальных медицинских познаний, невозможна.

Все что может простой человек – лишь ориентировочно оценить отдельные параметры электрокардиограммы, соответствуют ли они норме и о какой патологии могут говорить. Но окончательные выводы по заключению ЭКГможет сделать лишь квалифицированный специалист – врач-кардиолог, а также терапевт или семейный врач.

Принцип метода

Сократительная активность и функционирование сердца возможно благодаря тому, что в нем регулярно возникают спонтанные электрические импульсы (разряды). В норме их источник расположен в самом верхнем участке органа (в синусовом узле, расположенном возле правого предсердия). Предназначение каждого импульса – пройти по проводящим нервным путям через все отделы миокарда, побудив их сокращение. Когда импульс возникает и проходит через миокард предсердий, а затем желудочков, возникает их поочередное сокращение – систола. В период, когда импульсов нет, сердце расслабляется – диастола.

ЭКГ-диагностика (электрокардиография) основана на регистрации электрических импульсов, возникающих в сердце. Для этого используется специальный аппарат – электрокардиограф. Принцип его работы заключается в улавливании на поверхности тела разницы биоэлектрических потенциалов (разрядов), которые возникают в разных отделах сердца в момент сокращения (в систолу) и расслабления (в диастолу). Все эти процессы записываются на специальную термочувствительную бумагу в виде графика, состоящего из остроконечных или полусферических зубцов и горизонтальных линий в виде промежутков между ними.

Что еще важно знать об электрокардиографии

Электрические разряды сердца проходят не только через этот орган. Поскольку тело обладает хорошей электропроводимостью, силы возбуждающих сердечных импульсов достаточно, чтобы пройти через все ткани организма. Лучше всего они распространяются на грудную клетку в области расположения сердца, а также на верхние и нижние конечности. Эта особенность лежит в основе ЭКГ и объясняет, что это такое.

Для того чтобы зарегистрировать электрическую активность сердца, необходимо зафиксировать по одному электроду электрокардиографа на руках и ногах, а также по переднебоковой поверхности левой половины грудной клетки. Это позволяет уловить все направления распространения электрических импульсов по телу. Пути следования разрядов между участками сокращения и расслабления миокарда называют сердечными отведениями и на кардиограмме обозначают так:

  1. Стандартные отведения:
    • I – первое;
    • II – второе;
    • Ш – третье;
    • AVL (аналог первого);
    • AVF (аналог третьего);
    • AVR (зеркальное отображение всех отведений).
  2. Грудные отведения (разные точки на левой половине грудной клетки, расположенные в области сердца):
    • V1;
    • V2;
    • V3;
    • V4;
    • V5;
    • V6.

Значение отведений в том, что каждое из них регистрирует прохождение электрического импульса через определенный участок сердца. Благодаря этому можно получить информацию о том:

  • Как сердце расположено в грудной клетке (электрическая ось сердца, которая совпадает с анатомической осью).
  • Какая структура, толщина и характер кровообращения миокарда предсердий и желудочков.
  • Насколько регулярно в синусовом узле возникают импульсы и нет ли перебоев.
  • Все ли импульсы проводятся по путям проводящей системы, и нет ли препятствий на их пути.

Из чего состоит электрокардиограмма

Если бы сердце имело одинаковое строение всех своих отделов, нервные импульсы проходили бы по ним за одно и то же время. В результате этого на ЭКГ каждому электрическому разряду соответствовал бы всего один зубец, который отражает сокращение. Период между сокращениями (импульсами) на ЭГК имеет вид ровной горизонтальной линии, которую называют изолинией.

Человеческое сердце состоит из правой и левой половин, в которых выделяют верхний отдел – предсердия, и нижний – желудочки. Поскольку они имеют разные размеры, толщину и разделены перегородками, возбуждающий импульс с разной скоростью проходит по ним. Поэтому на ЭКГ записываются разные зубцы, соответствующие определенному отделу сердца.

Что означают зубцы

Последовательность распространения систолического возбуждения сердца такая:

  1. Зарождение электроимпульсных разрядов происходит в синусовом узле. Поскольку он расположен близко к правому предсердию, то именно этот отдел сокращается первым. С небольшой задержкой, почти одновременно, сокращается левое предсердие. На ЭКГ такой момент отражается зубцом Р, из-за чего его называют предсердным. Он обращен вверх.
  2. Из предсердий разряд переходит на желудочки через атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел (скопление видоизмененных нервных клеток миокарда). Они обладают хорошей электропроводимостью, поэтому задержки в узле в норме не происходит. Это отображается на ЭКГ в виде интервала Р–Q – горизонтальная линия между соответствующими зубцами.
  3. Возбуждение желудочков. Этот отдел сердца имеет самый толстый миокард, поэтому электрическая волна проходит через них дольше, чем через предсердия. В результате на ЭКГ появляется самый высокий зубец – R (желудочковый), обращенный вверх. Ему может предшествовать небольшой зубец Q, вершина которого обращена в противоположном направлении.
  4. После завершения систолы желудочков миокард начинает расслабляться и восстанавливать энергетические потенциалы. На ЭКГ это выглядит как зубец S (обращен вниз) – полное отсутствие возбудимости. После него идет небольшой зубец Т, обращенный вверх, которому предшествует короткая горизонтальная линия – сегмент S–T. Они говорят о том, что миокард полностью восстановился и готов совершать очередное сокращение.

Поскольку каждый электрод, прикрепленный к конечностям и грудной клетке (отведение), соответствует определенному отделу сердца, одни и те же зубцы по-разному выглядят в разных отведениях – в одних они больше выражены, а в других меньше.

Как расшифровать кардиограмму

Последовательная ЭКГ расшифровка как у взрослых, так и у детей подразумевает измерение размеров, протяженности зубцов и интервалов, оценку их формы и направленности. Ваши действия с расшифровкой должны быть такими:

  • Разверните бумагу с записанной ЭКГ. Она может быть либо узкой (около 10 см), либо широкой (около 20 см). Вы увидите несколько зубчатых линий, идущих горизонтально, параллельно друг другу. Через небольшой промежуток, в котором нет зубцов, после прерывания записи (1–2 см) линия с несколькими комплексами зубцов вновь начинается. Каждый такой график отображает отведение, поэтому перед ним стоит обозначение, какое именно это отведение (например,I, II, III, AVL, V1 и т. д.).
  • В одном из стандартных отведений (I, II или III), в котором самый высокий зубец R (обычно это второе), измеряйте расстояние междутремя, идущими друг за другом зубцами R (интервал R–R–R) и определите среднюю величину показателя (разделите количество миллиметров на 2). Это необходимо для подсчета частоты сердечных сокращений в одну минуту. Помните, что такое и другие измерения можно выполнить линейкой с миллиметровой шкалой или подсчитывать расстояние по ленте ЭКГ. Каждая большая клеточка на бумаге соответствует 5 мм, а каждая точка или маленькая клеточка внутри нее – 1мм.
  • Оцените промежутки между зубцами R:одинаковые они или разные. Это нужно для того, чтобы определить регулярность сердечного ритма.
  • Последовательно оцените и измеряйте каждый зубец и интервал на ЭКГ. Определите их соответствие нормальным показателям (таблица, приведенная ниже).

Важно помнить! Всегда обращайте внимание на скорость протяжности ленты – 25 или 50 мм в секунду. Это принципиально важно для подсчета частоты сокращений сердца (ЧСС). Современные аппараты указывают ЧСС на ленте, и подсчет проводить не нужно.

Как подсчитать частоту сокращений сердца

Существует несколько способов подсчета количества сердцебиений за минуту:

  1. Обычно ЭКГ записывается на скорости 50 мм/сек. В таком случае подсчитать ЧСС (частоту сердечных сокращений) можно по таким формулам:

Как выглядит ЭКГ в норме и при патологии

Как должна выглядеть нормальная ЭКГ и комплексы зубцов, какие отклонения бывают чаще всего и о чем они свидетельствуют, описано в таблице.

Кардиограмма сердца (ЭКГ) расшифровка

ЭКГ (электрокардиография, или попросту, кардиограмма) является основным методом исследования сердечной деятельности. Метод настолько прост, удобен, и, вместе с тем, информативен, что к нему прибегают повсеместно. К тому же ЭКГ абсолютно безопасна, и к ней нет противопоказаний. Поэтому ее используют не только диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, но и в качестве профилактики при плановых медицинских осмотрах, перед спортивными соревнованиями. Помимо этого ЭКГ регистрируют для определения пригодности к некоторым профессиям, связанным с тяжелыми физическими нагрузками.

Суть метода экг

Наше сердце сокращается под действием импульсов, которые проходят по проводящей системе сердца. Каждый импульс представляет собой электрический ток. Этот ток зарождается в месте генерации импульса в синсусовом узле, и далее идет на предсердия и на желудочки. Под действием импульса происходит сокращение (систола) и расслабление (диастола) предсердий и желудочков.

Причем систолы и диастолы возникают в строгой последовательности – сначала в предсердиях (в правом предсердии чуть раньше), а затем в желудочках. Только так обеспечивается нормальная гемодинамика (кровообращение) с полноценным снабжением кровью органов и тканей.

Электрические токи в проводящей системе сердца создают вокруг себя электрическое и магнитное поле. Одна из характеристики этого поля – электрический потенциал. При ненормальных сокращениях и неадекватной гемодинамике величина потенциалов будет отличаться от потенциалов, свойственных сердечным сокращениям здорового сердца. В любом случае, как в норме, так и при патологии электрические потенциалы ничтожно малы.

Но ткани обладают электропроводностью, и поэтому электрическое поле работающего сердца распространяется по всему организму, а потенциалы можно фиксировать на поверхности тела. Все, что для этого нужно – это высокочувствительный аппарат, снабженный датчиками или электродами. Если с помощью этого аппарата, именуемого электрокардиографом, регистрировать электрические потенциалы, соответствующие импульсам проводящей системы, то можно судить о работе сердца и диагностировать нарушения его работы.

Эта идея легла в основу соответствующей концепции, разработанной голландским физиологом Эйнтховеном. В конце XIX в. этот ученый сформулировал основные принципы ЭКГ и создал первый кардиограф. В упрощенном виде электрокардиограф представляет собой электроды, гальванометр, систему усиления, переключатели отведений, и регистрирующее устройство. Электрические потенциалы воспринимаются электродами, которые накладываются на различные участки тела. Выбор отведения осуществляется с помощью переключателя аппарата.

Поскольку электрические потенциалы ничтожно малы, они сначала усиливаются, а затем подаются на гальванометр, а оттуда, в свою очередь на регистрирующее устройство. Это устройство представляет собой чернильный самописец и бумажную ленту. Уже вначале XX в. Эйнтховен впервые применил ЭКГ в диагностических целях, за что и был удостоен Нобелевской премии.

ЭКГ Треугольник Эйнтховена

Согласно теории Эйнтховена сердце человека, расположенное в грудной клетке со смещением влево, находится в центре своеобразного треугольника. Вершины этого треугольника, который так и называют треугольником Эйнтховена, образованы тремя конечностями — правой рукой, левой рукой, и левой ногой. Эйнтховен предложил регистрировать разницу потенциалов между электродами, накладываемыми на конечности.

Разница потенциалов определяется в трех отведениях, которые именуют стандартными, и обозначают римскими цифрами. Эти отведения являются сторонами треугольника Эйнтховена. При этом в зависимости от отведения, в котором происходит запись ЭКГ, один и тот же электрод может быть активным, положительным (+), или отрицательным (-):

Рис. 1. Треугольник Эйнтховена.

Немногим позже было предложено регистрировать усиленные однополюсные отведения от конечностей — вершин треугольника Эйтховена. Эти усиленные отведения обозначают английскими аббревиатурами aV (augmented voltage – усиленный потенциал).

aVL (left) – левая рука;

aVR (right) – правая рука;

aVF (foot) – левая нога.

В усиленных однополюсных отведениях определяется разность потенциалов между конечностью, на которую накладывается активный электрод, и средним потенциалом двух других конечностей.

В середине XX в. ЭКГ была дополнена Вильсоном, который помимо стандартных и однополюсных отведений предложил регистрировать электрическую активность сердца с однополюсных грудных отведений. Эти отведения обозначают буквой V. При ЭКГ исследовании пользуются шестью однополюсными отведениями, расположенными на передней поверхности грудной клетки.

Поскольку сердечная патология, как правило, случаев затрагивает левый желудочек сердца, большинство грудных отведений V располагаются в левой половине грудной клетки.

Рис. 2. Порядок расположения грудных отведений

V1 – четвертое межреберье у правого края грудины;

V2 – четвертое межреберье у левого края грудины;

V4 – пятое межреберье по среднеключичной линии;

V5 – по горизонтали по передней подмышечной линии на уровне V4;

V6 – по горизонтали по средней подмышечной линии на уровне V4.

Эти 12 отведений (3 стандартных + 3 однополюсных от конечностей + 6 грудных) являются обязательными. Их регистрируют и оценивают во всех случаях проведения ЭКГ с диагностической или с профилактической целью.

Помимо этого существует ряд дополнительных отведений. Их регистрируют редко и по определенным показаниям, например, когда нужно уточнить локализацию инфаркта миокарда, диагностировать гипертрофию правого желудочка, предсердий, и т.д. К дополнительным ЭКГ отведениям относят грудные:

V7 – на уровне V4-V6 по задней подмышечной линии;

V9 – на уровне V4-V6 по околопозвоночной (паравертебральной) линии.

В редких случаях для диагностики изменений верхних отделов сердца грудные электроды могут располагаться на 1-2 межреберья выше, чем обычно. При этом обозначают V 1 , V 2 , где верхний индекс отображает, на какое количество межреберий выше располагается электрод. Иногда для диагностики изменений в правых отделах сердца грудные электроды накладывают на правую половину грудной клетки в точках, которые симметричны таковым при стандартной методике регистрации грудных отведений в левой половине грудной клетки. В обозначении таких отведений используют букву R , что значит right, правый – В3R, В4R.

Кардиологи иногда прибегают к двуполюсным отведениям, в свое время предложенным немецким ученым Небом. Принцип регистрации отведений по Небу приблизительно такой же, как и регистрации стандартних отведений I, II, III. Но для того чтобы образовался треугольник, электроды накладывают не на конечности, а на грудную клетку. Электрод от правой руки руки устанавливают во втором межреберье у правого края грудины, от левой руки – по задній подмышечной линии на уровне вертушки сердца, а от левой ноги – непосредственно в точку проекции вертушки сердца, соответствующую V4. Между этими точками регистрируют три отведения, которые обозначают латинскими буквами D, A, I:

D (dorsalis) – заднее отведение, соответствует стандартному отведению I, имеет сходство с V7;

A (anterior) – переднее отведение, соотвествует стандартному отведению II, имеет сходство с V5;

I (inferior) – нижнее отведение, соответствует стандартному отведению III, имеет сходство с V2.

Для диагностики заднебазальных форм инфаркта регистрируют отведения по Слопаку, обозначаемые буквой S. При регистрации отведений по Слопаку електрод , накладываемый на левую руку, устанавливают по левой задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, а електрод от правой руки перемещают поочередно в четыре точки:

S1 – у левого края грудины;

S2 –по среднеключичной линии;

S4 – по передней подмышечной линии.

В редких случаях для проведения ЭКГ диагностики прибегают к прекардиальному картированию, когда 35 электродов в 5 рядов по 7 в каждом располагаются на левой переднебоковой поверхности грудной клетки. Иногда электроды располагают в эпигастральной области, продвигают в пищевод на расстояниисм от резцов, и даже вводят в полость камер сердца при его зондировании через крупные сосуды. Но все эти специфические методики регистрации ЭКГ осуществляются только в специализированных центрах, имеющих необходимое для этого оснащение и квалифицированных врачей.

Методика ЭКГ

В плановом порядке запись ЭКГ проводится в специализированном помещении, оборудованном электрокардиографом. В некоторых современных кардиографах вместо обычного чернильного самописца используется термопечатающий механизм, который с помощью тепла выжигает кривую кардиограммы на бумаге. Но в этом случае для кардиограммы нужна особая бумага или термобумага. Для наглядности и удобства подсчета параметров ЭКГ в кардиографах используют миллиметровую бумагу.

В кардиографах последних модификаций ЭКГ выводится на экран монитора, посредством прилагаемого программного обеспечения расшифровывается, и не только распечатывается на бумаге, но и сохраняется на цифровом носителе (диск, флешка). Несмотря на все эти усовершенствования принцип устройства кардиографа регистрации ЭКГ практически не изменился с того времени, как его разработал Эйнтховен.

Большинство современных электрокардиографов являются многоканальными. В отличие от традиционных одноканальных приборов они регистрируют не одно, а несколько отведений сразу. В 3-х канальных аппаратах регистрируются сначала стандартные I, II, III, затем усиленные однополюсные отведения от конечностей aVL , aVR, aVF, и затем грудные – V1-3 и V4-6. В 6-канальных электрокардиографах сначала регистрируют стандартные и однополюсные отведения от конечностей, а затем все грудные отведения.

Помещение, в котором осуществляется запись, должно быть удалено от источников электромагнитных полей, рентгеновского излучения. Поэтому кабинет ЭКГ не следует размещать в непосредственной близости от рентгенологического кабинета, помещений, где проводятся физиотерапевтические процедуры, а также электромоторов, силовых щитов, кабелей, и т.д.

Специальная подготовка перед записью ЭКГ не проводится. Желательно чтобы пациент был отдохнувшим и выспавшимся. Предшествующие физические и психоэмоциональные нагрузки могут сказаться на результатах, и поэтому нежелательны. Иногда прием пищи тоже может отразиться на результатах. Поэтому ЭКГ регистрируют натощак, не ранее чем через 2 часа после еды.

Во время записи ЭКГ обследуемый лежит на ровной жесткой поверхности (на кушетке) в расслабленном состоянии. Места для наложения электродов должны быть освобождены от одежды. Поэтому нужно раздеться до пояса, голени и стопы освободить от одежды и обуви. Электроды накладываются на внутренние поверхности нижних третей голеней и стоп (внутренняя поверхность лучезапястных и голеностопных суставов). Эти электроды имеют вид пластин, и предназначены для регистрации стандартных отведений и однополюсных отведений с конечностей. Эти же электроды могут выглядеть как браслеты или прищепки.

При этом каждой конечности соответствует свой собственный электрод. Чтобы избежать ошибок и путаницы, электроды или провода, посредством которых они подключаются к аппарату, маркируют цветом:

  • К правой руке – красный;
  • К левой руке – желтый;
  • К левой ноге – зеленый;
  • К правой ноге – черный.

Зачем нужен черный электрод? Ведь правая нога не входит в треугольник Эйнтховена, и с нее не снимаются показания. Черный электрод предназначен для заземления. Согласно основным требованиям безопасности вся электроаппаратура, в т.ч. и электрокардиографы, должны быть заземлена. Для этого кабинеты ЭКГ снабжаются заземляющим контуром. А если ЭКГ записывается в неспециализированном помещении, например, на дому работниками скорой помощи, аппарат заземляют на батарею центрального отопления или на водопроводную трубу. Для этого есть специальный провод с фиксирующим зажимом на конце.

Электроды для регистрации грудных отведений имеют вид груши-присоски, и снабжены проводом белого цвета. Если аппарат одноканальный, присоска одна, и ее передвигают по требуемым точкам на грудной клетке.

В многоканальных приборах этих присосок шесть, и их тоже маркируют цветом:

V6 – фиолетовый или синий.

Важно, чтобы все электроды плотно прилегали к коже. Сама кожа должна быть чистой, лишенной сально-жировых и потовых выделений. В противном случае качество электрокардиограммы может ухудшиться. Между кожей и электродом возникают наводные токи, или попросту, наводка. Довольно часто наводка возникает у мужчин с густым волосяным покровом на грудной клетке и на конечностях. Поэтому здесь особо тщательно нужно следить за тем, чтобы контакт между кожей и электродом не был нарушен. Наводка резко ухудшает качество электрокардиограмме, на которой вместо ровной линии отображаются мелкие зубцы.

Рис. 3. Наводные токи.

Поэтому место наложения электродов рекомендуют обезжирить спиртом, смачивают мыльным раствором или токопроводящим гелем. Для электродов с конечностей подойдут и марлевые салфетки, смоченные с физраствором. Однако следует учитывать, что физраствор быстро высыхает, и контакт может нарушиться.

Перед тем как проводить запись, необходимо проверить калибровку прибора. Для этого на нем есть специальная кнопка – т.н. контрольный милливольт. Данная величина отображает высоту зубца при разнице потенциалов 1 милливольт (1 мV). В электрокардиографии принято значение контрольного милливольта в 1 см. Это значит, что при разнице электрических потенциалов в 1 мV высота (или глубина) ЭКГ зубца равна 1 см.

Рис. 4. Каждой записи ЭКГ должна предшествовать проверка контрольного милливольта.

Запись электрокардиограмм осуществляется при скорости движения ленты от 10 до 100 мм/с. Правда, крайние значения используются очень редко. В основном кардиограмму записывают со скоростью 25 или 50 мм/с. Причем последняя величина, 50 мм/с, является стандартной, и чаще всего используемой. Скорость 25 мм/ч применяют там, где нужно регистрировать наибольшее количество сокращений сердца. Ведь чем меньше скорость движения ленты, тем большее количество сокращений сердца она отображает в единицу времени.

Рис. 5. Одна и та же ЭКГ, записанная со скоростью 50 мм/с и 25 мм/с.

Запись ЭКГ проводится при спокойном дыхании. При этом обследуемый не должен разговаривать, чихать, кашлять, смеяться, делать резкие движения. При регистрации III стандартного отведения может потребоваться глубокий вдох с кратковременной задержкой дыхания. Делается это для того чтобы отличить функциональные изменения, которые довольно часто обнаруживаются в этом отведении, от патологических.

Участок кардиограммы с зубцами, соответствующий систоле и диастоле сердца, именуют сердечным циклом. Обычно в каждом отведении регистрируют 4-5 сердечных циклов. В большинстве случаев этого достаточно. Однако при нарушениях сердечного ритма, при подозрении на инфаркт миокарда может потребоваться запись до 8-10 циклов. Для перехода с одного отведения на другой медсестра пользуется специальным переключателем.

По окончании записи обследуемого освобождают от электродов, и ленту подписывают – в самом ее начале указывают Ф.И.О. и возраст. Иногда для детализации патологии или определения физической выносливости ЭКГ проводят на фоне медикаментозных или физических нагрузок. Медикаментозные тесты проводят с различными препаратами – атропином, курантилом, калия хлоридом, бета-адреноблокаторами. Физические нагрузки осуществляются на велотренажере (велоэргометрия), с ходьбой на беговой дорожке, или пешими прогулками на определенные расстояния. Для полноты информации ЭКГ регистрируется до нагрузки и после, а также непосредственно во время велоэргометрии.

Многие негативные изменения работы сердца, например, нарушения ритма, имеют преходящий характер, и могут не выявляться во время записи ЭКГ даже с большим количеством отведений. В этих случаях проводят холтеровское мониторирование — записывают ЭКГ по Холтеру в непрерывном режиме в течение суток. Портативный регистратор, снабженный электродами, крепят к телу пациента. Затем пациент направляется домой, где ведет обычный для себя режим. По истечении суток регистрирующее устройство снимают, и расшифровывают имеющиеся данные.

Механизм формирования ЭКГ

Нормальная ЭКГ выглядит примерно следующим образом:

Все отклонения в кардиограмме от срединной линии (изолинии) именуют зубцами. Отклоненные вверх от изолинии зубцы принято считать положительными, вниз – отрицательными. Промежуток между зубцами называют сегментом, а зубец и соответствующий ему сегмент – интервалом. Прежде чем выяснить, что представляет собой тот или иной зубец, сегмент или интервал, стоит вкратце остановиться на принципе формирования ЭКГ кривой.

В норме сердечный импульс зарождается в синоатриальном (синусовом) узле правого предсердия. Затем он распространяется на предсердия – сначала правое, затем левое. После этого импульс направляется в предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярное или АВ-соединение), и далее по пучку Гиса. Ветви пучка Гиса или ножки (правая, левая передняя и левая задняя) заканчиваются волокнами Пуркинье. С этих волокон импульс распространяется непосредственно на миокард, приводя к его сокращению – систоле, которая сменяется расслаблением – диастолой.

Прохождение импульса по нервному волокну и последующее сокращение кардиомиоцита – сложный электромеханический процесс, в ходе которого меняются значения электрических потенциалов по обе стороны мембраны волокна. Разница между этими потенциалами называют трансмембранным потенциалом (ТМП). Эта разница обусловлена неодинаковой проницаемостью мембраны для ионов калия и натрия. Калия больше внутри клетки, натрия – вне ее. При прохождении импульса эта проницаемость изменяется. Точно так же изменяется соотношение внутриклеточного калия и натрия, и ТМП.

При прохождении возбуждающего импульса ТМП внутри клетки повышается. При этом изолиния смещается вверх, образуя восходящую часть зубца. Данный процесс именуют деполяризацией. Затем после прохождения импульса ТМП старается принять исходное значение. Однако проницаемость мембраны для натрия и калия не сразу приходит в норму, и занимает определенное время.

Этот процесс, именуемый реполяризацией, на ЭКГ проявляется отклонением изолинии вниз и образованием отрицательного зубца. Затем поляризация мембраны принимает исходное значение (ТМП) покоя, и ЭКГ вновь принимает характер изолинии. Это соответствует фазе диастолы сердца. Примечательно, что один и тот же зубец может выглядеть как положительно, так и отрицательно. Все зависит от проекции, т.е. отведения, в котором он регистрируется.

Компоненты ЭКГ

Зубцы ЭКГ принято обозначать латинскими прописными буквами, начиная с буквы Р.

Рис. 7. Зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ.

Параметры зубцов – направление (положительный, отрицательный, двухфазный), а также высота и ширина. Поскольку высота зубца соответствует изменению потенциала, ее измеряют в мV. Как уже говорилось, высота 1 см на ленте соответствует отклонению потенциала, равному 1 мV (контрольный милливольт). Ширина зубца, сегмента или интервала соответствует продолжительности фазы определенного цикла. Это временная величина, и ее принято обозначать не в миллиметрах, а миллисекундах (мс).

При движении ленты со скоростью 50 мм/с каждый миллиметр на бумаге соответствует 0,02 с, 5 мм – 0,1 мс, а 1 см — 0,2 мс. Все очень просто: если 1 см или 10 мм (расстояние) разделить на 50 мм/с (скорость), то мы получим 0.2 мс (время).

Зубец Р. Отображает распространение возбуждения по предсердиям. В большинстве отведений он положителен, и его высота составляет 0,25 мV, а ширина – 0,1 мс. Причем начальная часть зубца соответствует прохождению импульса по правому желудочку (поскольку он возбуждается раньше), а конечная – по левому. Зубец Р может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V1, и V2.

Интервал P-Q (или P-R) – расстояние от начала зубца P до начала следующего зубца – Q или R. Этот интервал соответствует деполяризации предсердий и прохождению импульса через АВ-соединение, и далее по пучку Гиса и его ножкам. Величина интервала зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС) – чем она больше, тем интервал короче. Нормальные величины находятся в пределах 0,12 – 0,2 мс. Широкий интервал свидетельствует о замедлении предсердно-желудочковой проводимости.

Комплекс QRS. Если P отображает работу предсердий, то следующие зубцы, Q,R,S и T, отображают функцию желудочков, и соответствуют различным фазам деполяризации и реполяризации. Совокупность зубцов QRS так и называют – желудочковый комплекс QRS. В норме его ширина должна составлять не более 0,1 мс. Превышение свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Зубец Q. Соответствует деполяризации межжелудочковой перегородки. Этот зубец всегда отрицательный. В норме ширина этого зубца не превышает 0,3, мс, а его высота – не более ¼ следующего за ним зубца R в том же отведении. Исключение составляет лишь отведение aVR, где регистрируется глубокий зубец Q. В остальных отведениях глубокий и уширенный зубец Q (на медицинском сленге – куище) может указывать на серьезную патологию сердца – на острый инфаркт миокарда или рубцы после перенесенного инфаркта. Хотя возможны и другие причины – отклонения электрической оси при гипертрофии камер сердца, позиционные изменения, блокады ножек пучка Гиса.

Зубец R .Отображает распространение возбуждения по миокарду обоих желудочков. Этот зубец положительный, и его высота не превышает 20 мм в отведениях от конечностей, и 25 мм в грудных отведениях. Высота зубца R неодинакова а в различных отведениях. В норме во II отведении он наибольший. В рудных отведениях V1 и V2 он невысок (из-за этого его часто обозначают буквой r), затем увеличивается в V3 и V4, в V5 и V6 вновь снижается. При отсутствии зубца R комплекс принимает вид QS, что может свидетельствовать о трансмуральном или рубцовом инфаркте миокарда.

Зубец S. Отображает прохождение импульса по нижней (базальной) части желудочков и межжелудочковой перегородке. Это отрицательный зубец, и его глубина варьирует в широких пределах, но не должна превышать 25 мм. В некоторых отведениях зубец S может отсутствовать.

Зубец Т. Конечный отдел ЭКГ комплекса, отображающий фазу быстрой реполяризации желудочков. В большинстве отведений этот зубец положительный, но может быть и отрицательным в V1, V2, aVF. Высота положительных зубцов напрямую зависит от высоты зубца R в этом же отведении – чем выше R, тем выше Т. Причины отрицательного зубца Т многообразны – мелкоочаговый инфаркт миокарда, дисгормональные нарушения, предшествующий прием пищи, изменения электролитного состава крови, и многое другое. Ширина зубцов Т обычно не превышает 0,25 мс.

Сегмент S-T – расстояние от конца желудочкового комплекса QRS до начала зубца Т, соответствующее полному охвату возбуждением желудочков. В норме этот сегмент расположен на изолинии или отклоняется от нее незначительно – не более 1-2 мм. Большие отклонения S-T свидетельствуют о тяжелой патологии – о нарушении кровоснабжения (ишемии) миокарда, которая может перейти в инфаркт. Возможны и другие, менее серьезные причины – ранняя диастолическая деполяризация, сугубо функциональное и обратимое расстройство преимущественно у молодых мужчин до 40 лет.

Интервал Q-T – расстояние от начала зубца Q до зубца Т. Соответствует систоле желудочков. Величина интервала зависит от ЧСС – чем быстрее бьется сердце, тем интервал короче.

Зубец U. Непостоянный положительный зубец, который регистрируется вслед за зубцом Т спустя 0,02-0,04 с. Происхождение этого зубца до конца не выяснено, и он не имеет диагностического значения.

Расшифровка ЭКГ

Ритм сердца. В зависимости от источника генерации импульсов проводящей системы различают синусовый ритм, ритм из АВ-соединения, и идиовентрикулярный ритм. Из этих трех вариантов только синусовый ритм является нормальным, физиологическим, а остальные два варианта свидетельствуют о серьезных нарушениях в проводящей системе сердца.

Отличительной чертой синусового ритма является наличие предсердных зубцов Р – ведь синусовый узел расположен в правом предсердии. При ритме из АВ соединения зубец Р будет наслаиваться на комплекс QRS (при этом он не виден, или же следовать за ним. При идиовентрикулярном ритме источник водителя ритма находится в желудочках. При этом на ЭКГ регистрируются уширенные деформированные комплексы QRS.

ЧСС. Рассчитывается по величине промежутков между зубцами R соседних комплексов. Каждый комплекс соответствует сердечному сокращению. Рассчитать ЧСС при этом несложно. Нужно разделить 60 на промежуток R-R, выраженный в секундах. Например, промежуток R-R равен 50 мм или 5 см. При скорости движения ленты 50 м/с он равен 1 с. 60 делим на 1, и получаем 60 ударов сердца в минуту.

В норме ЧСС находится в пределахуд/мин. Превышение этого показателя свидетельствует об учащении сердечных сокращений – о тахикардии, а снижение – об урежении, о брадикардии. При нормальном ритме промежутки R-R на ЭКГ должны быть одинаковыми, или примерно одинаковыми. Допускается небольшая разница значений R-R, но не более 0,4 мс, т.е. 2 см. Такая разница характерна для дыхательной аритмии. Это физиологическое явление, которое нередко наблюдается у молодых людей. При дыхательной аритмии отмечается незначительное урежение ЧСС на высоте вдоха.

Угол альфа. Этот угол отображает суммарную электрическую ось сердца (ЭОС) – общий направляющий вектор электрических потенциалов в каждом волокне проводящей системы сердца. В большинстве случаев направления электрической и анатомической оси сердца совпадают. Угол альфа определяют по шестиосевой системе координат по Бейли, где в качестве осей используются стандартные и однополюсные отведения от конечностей.

Рис. 8. Шестиосевая система координат по Бейли.

Угол альфа определяется между осью первого отведения и осью, где регистрируется наибольший зубец R. В норме этот угол составляет от 0 до 90 0 . При этом нормальное положение ЭОС – от 30 0 до 69 0 , вертикальное – от 70 0 до 90 0 , а горизонтальное – от 0 до 29 0 . Угол 91 и более свидетельствует об отклонении ЭОС вправо, а отрицательные значения этого угла – об отклонении ЭОС влево.

В большинстве случаев для определения ЭОС не используют шестиосевую систему координат, а делают это приблизительно, по величине R в стандартных отведениях. При нормальном положении ЭОС высота R наибольшая во II отведении, и наименьшая в III.

С помощью ЭКГ диагностируют различные нарушения ритма и проводимости сердца, гипертрофию камер сердца (в основном – левого желудочка), и многое другое. ЭКГ играет ключевую роль в диагностике инфаркта миокарда. По кардиограмме без труда можно определить давность и распространенность инфаркта. О локализации судят по отведениям, в которых обнаружены патологические изменения:

I – передняя стенка левого желудочка;

II, aVL, V5, V6 – переднебоковая, боковая стенки левого желудочка;

V1-V3 – межжелудочковая перегородка;

III, aVF – заднедиафрагмальная стенка левого желудочка.

Также ЭКГ используется для диагностики остановки сердца и оценки эффективности реанимационных мероприятий. При остановке сердца всякая электрическая активность прекращается, и на кардиограмме видна сплошная изолиния. Если реанимационные м6роприятия (непрямой массаж сердца, введение лекарств) оказались успешными, на ЭКГ вновь отображаются зубцы, соответствующие работе предсердий и желудочков.

А если пациент смотрит и улыбается, а на ЭКГ изолиния то возможны два варианта – либо ошибки в технике регистрации ЭКГ, либо неисправности аппарата. Регистрацию ЭКГ проводит медсестра, интерпретацию полученных данных – кардиолог или врач функциональной диагностики. Хотя ориентироваться в вопросах ЭКГ диагностики обязан врач любой специальности.

Электрокардиография

Электрокардиография

В настоящее время в клинической практике широко используется метод электрокардиографии (ЭКГ). ЭКГ отражает процессы возбуждения в сердечной мышце — возникновение и распространение возбуждения.

Существуют различные способы отведения электрической активности сердца, которые отличаются друг от друга расположением электродов на поверхности тела.

Клетки сердца, приходя в состояние возбуждения, становятся источником тока и вызывают возникновение поля в окружающей сердце среде.

В ветеринарной практике при электрокардиографии применяют разные системы отведений: наложение металлических электродов на кожу в области груди, сердца, конечностей и хвоста.

Электрокардиограмма (ЭКГ) — периодически повторяющаяся кривая биопотенциалов сердца, отражающая протекание процесса возбуждения сердца, возникшего в синусном (синусно-предсердный) узле и распространяющегося по всему сердцу, регистрируемая с помощью электрокардиографа (рис. 1).

Рис. 1. Электрокардиограмма

Отдельные ее элементы — зубцы и интервалы — получили специальные наименования: зубцы Р, Q, R, S, Тинтервалы Р, PQ, QRS, QT, RR; сегменты PQ, ST, TP, характеризующие возникновение и распространение возбуждения по предсердиям (Р), межжелудочковой перегородке (Q), постепенное возбуждение желудочков (R), максимальное возбуждения желудочков (S), реполяризацию желудочков (S) сердца. Зубец P отражает процесс деполяризации обоих предсердий, комплекс QRS — деполяризацию обоих желудочков, а его длительность — суммарную продолжительность этого процесса. Сегмент ST и зубец Г соответствуют фазе реполяризации желудочков. Продолжительность интервала PQ определяется временем, за которое возбуждение проходит предсердия. Продолжительность интервала QR-ST- длительность «электрической систолы» сердца; она может не соответствовать длительности механической систолы.

Показателями хорошей тренированности сердца и больших потенциальных функциональных возможностей развития лактации у высокопродуктивных коров являются малая или средняя частота сердечного ритма и высокий вольтаж зубцов ЭКГ. Высокий сердечный ритм при высоком вольтаже зубцов ЭКГ — признак большой нагрузки на сердце и уменьшения его потенциальных возможностей. Уменьшение вольтажа зубцов R и T, увеличение интервалов P-Q и Q-Tсвидетельствуют о снижении возбудимости и проводимости системы сердца и низкой функциональной активности сердца.

Элементы ЭКГ и принципы ее общего анализа

Электрокардиография — метод регистрации разности потенциалов электрического диполя сердца в определенных участках тела человека. При возбуждении сердца возникает электрическое поле, которое можно зарегистрировать на поверхности тела.

Векторкардиография — метод исследования величины и направления интегрального электрического вектора сердца в течение сердечного цикла, значение которого непрерывно меняется.

Телеэлектрокардиография (радиоэлектрокардиография электротелекардиография) — метод регистрации ЭКГ, при котором регистрирующее устройство значительно удалено (от нескольких метров до сотен тысяч километров) от обследуемого человека. Данный метод основан на использовании специальных датчиков и приемно-передающей радиоаппаратуры и используется при невозможности или нежелательности проведения обычной электрокардиографии, например, в спортивной, авиационной и космической медицине.

Холтеровское мониторирование — суточное мониторирование ЭКГ с последующим анализом ритма и других электрокардиографических данных. Суточное мониторирование ЭКГ наряду с большим объемом клинических данных позволяет выявить вариабельность ритма сердца, что в свою очередь является важным критерием функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Баллистокардиография — метод регистрации микроколебаний тела человека, обусловленных выбрасыванием крови из сердца во время систолы и движением крови по крупным венам.

Динамокардиография — метод регистрации смещения центра тяжести грудной клетки, обусловленный движением сердца и перемещением массы крови из полостей сердца в сосуды.

Эхокардиография (ультразвуковая кардиография) — метод исследования сердца, основанный на записи ультразвуковых колебаний, отраженных от поверхностей стенок желудочков и предсердий на границе их с кровью.

Аускультация — метод оценки звуковых явлений в сердце на поверхности грудной клетки.

Фонокардиография — метод графической регистрации тонов сердца с поверхности грудной клетки.

Ангиокардиография — рентгенологический метод исследования полостей сердца и магистральных сосудов после их катетеризации и введения в кровь рентгеноконтрастных веществ. Разновидностью данного метода является коронарография — рентгеноконтрастное исследование непосредственно сосудов сердца. Данный метод является «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца.

Реография — метод исследования кровоснабжения различных органов и тканей, основанный на регистрации изменения полного электрического сопротивления тканей при прохождении через них электрического тока высокой частоты и малой силы.

ЭКГ представлена зубцами, сегментами и интервалами (рис. 2).

Зубец Р в нормальных условиях характеризует начальные события сердечного цикла и располагается на ЭКГ перед зубцами желудочкового комплекса QRS. Он отражает динамику возбуждения миокарда предсердий. Зубец Р симметричен, имеет уплощенную вершину, его амплитуда максимальна во II отведении и составляет 0,15-0,25 мВ, длительность — 0,10 с. Восходящая часть зубца отражает деполяризацию преимущественно миокарда правого предсердия, нисходящая — левого. В норме зубец Р положителен в большинстве отведений, отрицателен в отведении aVR, в III и V1 отведениях он может быть двухфазным. Изменение обычного места положения зубцаРна ЭКГ (перед комплексом QRS) наблюдается при аритмиях сердца.

Процессы реполяризации миокарда предсердий на ЭКГ не видны, так как они накладываются на более высокоамплитудные зубцы QRS-комплекса.

Интервал PQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. Он отражает время, проходящее от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков или другими словами время, затрачиваемое на проведение возбуждения по проводящей системе к миокарду желудочков. Его нормальная длительность составляет 0,12-0,20 с и включает время атрио- вентрикулярной задержки. Увеличение длительности интервала PQ более 0,2 с может свидетельствовать о нарушении проведения возбуждения в области атриовентрикулярного узла, пучке Гиса или его ножках и трактуется как свидетельство наличия у человека признаков блокады проведения 1-й степени. Если у взрослого человека интервал PQ меньше 0,12 с, то это может свидетельствовать о существовании дополнительных путей проведения возбуждения между предсердиями и желудочками. У таких людей имеется опасность развития аритмий.

Рис. 2. Нормальные значения параметров ЭКГ во II отведении

Комплекс зубцов QRS отражает время (в норме 0,06-0,10 с) в течение которого в процесс возбуждения последовательно вовлекаются структуры миокарда желудочков. При этом первыми возбуждаются сосочковые мышцы и наружная поверхность межжелудочковой перегородки (возникает зубец Q длительностью до 0,03 с), затем основная масса миокарда желудочков (зубец длительность 0,03-0,09 с) и в последнюю очередь миокард основания и наружная поверхность желудочков (зубец 5, длительность до 0,03 с). Поскольку масса миокарда левого желудочка существенно больше массы правого, то изменения электрической активности, именно в левом желудочке, доминируют в желудочковом комплексе зубцов ЭКГ. Поскольку комплекс QRS отражает процесс деполяризации мощной массы миокарда желудочков, то амплитуда зубцов QRS обычно выше, чем амплитуда зубца Р, отражающего процесс деполяризации относительно небольшой массы миокарда предсердий. Амплитуда зубца R колеблется в разных отведениях и может достигать до 2 мВ в I, II, III и в aVF отведениях; 1,1 мВ в aVL и до 2,6 мВ в левых грудных отведениях. Зубцы Q и S в некоторых отведениях могут не проявляться (табл. 1).

Таблица 1. Границы нормальных значений амплитуды зубцов ЭКГ во II стандартном отведении

Минимум нормы, мВ

Максимум нормы, мВ

Сегмент ST регистрируется вслед за комплексом ORS. Его измеряют от конца зубца S до начала зубца Т.В это время весь миокард правого и левого желудочков находится в состоянии возбуждения и разность потенциалов между ними практически исчезает. Поэтому запись на ЭКГ становится почти горизонтальной и изоэлектрической (в норме допускается отклонение сегментаSTот изоэлектрической линии не более чем на 1 мм). СмещениеSTна большую величину может наблюдаться при гипертрофии миокарда, при тяжелой физической нагрузке и указывает на недостаточность кровотока в желудочках. Существенное отклонение ST от изолинии, регистрируемое в нескольких отведениях ЭКГ, может быть предвестником или свидетельством наличия инфаркта миокарда. ПродолжительностьSTна практике не оценивается, так как она существенно зависит от частоты сокращений сердца.

Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков (длительность — 0,12-0,16 с). Амплитуда зубца Т весьма вариабельна и не должна превышать 1/2 амплитуды зубца R. Зубец Г положителен в тех отведениях, в которых записывается значительной амплитуды зубец R. В отведениях, в которых зубец R низкой амплитуды или не выявляется, может регистрироваться отрицательный зубец T (отведения AVR и VI).

Интервал QT отражает длительность «электрической систолы желудочков» (время от начала их деполяризации до окончания реполяризации). Этот интервал измеряют от начала зубца Q до конца зубца Т. В норме в покое он имеет длительность 0,30-0,40 с. Длительность интервала ОТ зависит от частоты сердечных сокращений, тонуса центров автономной нервной системы, гормонального фона, действия некоторых лекарственных веществ. Поэтому за изменением длительности этого интервала следят с целью предотвращения передозировки некоторых сердечных лекарственных препаратов.

Зубец U является не постоянным элементом ЭКГ. Он отражает следовые электрические процессы, наблюдаемые в миокарде некоторых людей. Диагностического значения не получил.

Анализ ЭКГ основан на оценке наличия зубцов, их последовательности, направления, формы, амплитуды, измерении длительности зубцов и интервалов, положении относительно изолинии и расчете других показателей. По результатам этой оценки делают заключение о частоте сердечных сокращений, источнике и правильности ритма, наличии или отсутствии признаков ишемии миокарда, наличии или отсутствии признаков гипертрофии миокарда, направлении электрической оси сердца и других показателях функции сердца.

Для правильного измерения и трактовки показателей ЭКГ важно, чтобы она была качественно записана в стандартных условиях. Качественной является такая ЭКГ-запись, на которой отсутствуют шумы и смещение уровня записи от горизонтального и соблюдены требования стандартизации. Электрокардиограф является усилителем биопотенциалов и для установки на нем стандартного коэффициента усиления подбирают такой его уровень, когда подача на вход прибора калибровочного сигнала в 1 мВ, приводит к отклонению записи от нулевой или изоэлектрической линии на 10 мм. Соблюдение стандарта усиления позволяет сравнивать ЭКГ, записанные на любых типах приборов, и выражать амплитуду зубцов ЭКГ в миллиметрах или милливольтах. Для правильного измерения длительности зубцов и интервалов ЭКГ запись должна производиться при стандартной скорости движения диаграммной бумаги, пишущего устройства или скорости развертки на экране монитора. Большинство современных электрокардиографов даст возможность регистрировать ЭКГ при трех стандартных скоростях: 25, 50 и 100 мм/с.

Проверив визуально качество и соблюдение требований стандартизации записи ЭКГ, приступают к оценке ее показателей.

Амплитуду зубцов измеряют, принимая за точку отсчета изоэлектрическую, или нулевую, линию. Первая регистрируется в случае одинаковой разности потенциалов между электродами (PQ — от окончания зубца Р до начала Q, вторая — при отсутствии разности потенциалов между отводящими электродами (интервал TP)). Зубцы, направленные вверх от изоэлектрической линии, называют положительными, направленные вниз, — отрицательными. Сегментом называют участок ЭКГ между двумя зубцами, интервалом — участок, включающий сегмент и один или несколько прилежащих к нему зубцов.

По электрокардиограмме можно судить о месте возникновения возбуждения в сердце, последовательности охвата отделов сердца возбуждением, скорости проведения возбуждения. Следовательно, можно судить о возбудимости и проводимости сердца, но не о сократимости. При некоторых заболеваниях сердца может возникать разобщение между возбуждением и сокращением сердечной мышцы. В этом случае насосная функция сердца может отсутствовать при наличии регистрируемых биопотенциалов миокарда.

Интервал RR

Длительность сердечного цикла определяют по интервалу RR ,который соответствует расстоянию между вершинами соседних зубцов R. Должную величину (норму) интервала QT рассчитывают по формуле Базетта:

где К -коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; RR — длительность сердечного цикла.

Зная длительность сердечного цикла, легко рассчитать частоту сокращений сердца. Для этого достаточно разделить временной интервал 60 с на среднюю величину длительности интервалов RR.

Сравнивая продолжительность ряда интервалов RR можно сделать заключение о правильности ритма или наличии аритмии в работе сердца.

Комплексный анализ стандартных отведений ЭКГ позволяет также выявлять признаки недостаточности кровотока, обменных нарушений в сердечной мышце и диагностировать ряд заболеваний сердца.

Тоны сердца- звуки, возникающие во время систолы и диастолы, являются признаком наличия сердечных сокращений. Звуки, генерируемые работающим сердцем, можно исследовать методом аускультации и регистрировать методом фоно- кардиографии.

Аускультапия (прослушивание) может осуществляться непосредственно ухом, приложенным к грудной клетке, и с помощью инструментов (стетоскоп, фонендоскоп), усиливающих или фильтрующих звук. При аускультации хорошо слышны два тона: I тон (систолический), возникающий в начале систолы желудочков, II тон (диастолический), возникающий в начале диастолы желудочков. Первый тон при аускультации воспринимается более низким и протяженным (представлен частотамиГц), второй — более высоким и коротким (представлен частотамиГц).

Формирование I тона обусловлено звуковыми колебаниями, вызываемыми захлопыванием створок АВ-клапанов, дрожанием связанных с ними сухожильных нитей при их натяжении и сокращением миокарда желудочков. Некоторый вклад в происхождение последней части I тона может вносить открытие полулунных клапанов. Наиболее четко I тон слышен в области верхушечного толчка сердца (обычно в 5-м межреберье слева, на 1-1,5 см левее среднеключичной линии). Прослушивание его звучания в этой точке особенно информативно для оценки состояния митрального клапана. Для оценки состояния трехстворчатого клапана (перекрывающего правое АВ-отверстие) более информативно прослушивание 1 тона у основания мечевидного отростка.

Второй тон лучше прослушивается во 2-м межреберье слева и справа от грудины. Первая часть этого тона обусловлена захлопыванием аортального клапана, вторая — клапана легочного ствола. Слева лучше прослушивается звучание клапана легочного ствола, а справа — аортального клапана.

При патологии клапанного аппарата во время работы сердца возникают апериодические звуковые колебания, которые создают шумы. В зависимости от того, какой клапан поврежден, они накладываются на определенный тон сердца.

Более детальный анализ звуковых явлений в сердце возможен но записанной фонокардиограмме (рис. 3). Для регистрации фонокардиограммы используется электрокардиограф в комплекте с микрофоном и усилителем звуковых колебаний (фонокардиографической приставкой). Микрофон устанавливается в тех же точках поверхности тела, в которых ведется ау- скультация. Для более достоверного анализа тонов и шумов сердца фонокардиограмму всегда регистрируют одновременно с электрокардиограммой.

Рис. 3. Синхронно записанные ЭКГ (сверху) и фонокарднограмма (снизу).

На фонокардиограмме кроме I и II тонов могут регистрироваться III и IV тоны, обычно не прослушиваемые ухом. Третий тон появляется в результате колебаний стенки желудочков при их быстром наполнении кровью во время одноименной фазы диастолы. Четвертый тон регистрируется во время систолы предсердий (пресистолы). Диагностическое значение этих тонов не определено.

Возникновение I тона у здорового человека всегда регистрируется в начале систолы желудочков (период напряжения, конец фазы асинхронного сокращения), а его полная регистрация совпадает по времени с записью на ЭКГ зубцов желудочкового комплекса QRS. Начальные небольшие по амплитуде низкочастотные колебания I тона (рис. 1.8,а)представляют собой звуки, возникающие при сокращении миокарда желудочков. Они регистрируется практически одновременно с зубцом Q на ЭКГ. Основная часть I тона, или главный сегмент (рис. 1.8, б), представлена высокочастотными звуковыми колебаниями большой амплитуды, возникающими при закрытии АВ-клапанов. Начало регистрации основной части I тона запаздывает по времени на 0,04-0,06 от начала зубца Q на ЭКГ (Q- I тон на рис. 1.8). Конечная часть I тона (рис. 1.8,в)представляет собой небольшие по амплитуде звуковые колебания, возникающие при открытии клапанов аорты и легочной артерии и звуковые колебания стенок аорты и легочной артерии. Длительность I тона — 0,07-0,13 с.

Начало II тона в нормальных условиях совпадает по времени с началом диастолы желудочков, запаздывая на 0,02-0,04 с к окончанию зубца Г на ЭКГ. Тон представлен двумя группами звуковых осцилляций: первая (рис. 1.8, а) вызвана закрытием аортального клапана, вторая (Р на рис. 3) — закрытием клапана легочной артерии. Длительность II тона — 0,06-0,10 с.

Если по элементам ЭКГ судят о динамике электрических процессов в миокарде, то по элементам фонокардиограммы — о механических явлениях в сердце. Фонокардиограмма представляет информацию о состоянии клапанов сердца, начале фазы изометрического сокращения и расслабления желудочков. По расстоянию между I и II тоном определяют длительность «механической систолы» желудочков. Увеличение амплитуды II тона может указывать на повышенное давление в аорте или легочном стволе. Однако в настоящее время более детальную информацию о состоянии клапанов, динамике их открытия и закрытия и других механических явлениях в сердце получают при ультразвуковом исследовании сердца.

УЗИ сердца

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, или эхокардиография, является инвазивным методом исследования динамики изменения линейных размеров морфологических структур сердца и сосудов, позволяющим рассчитать скорость этих изменений, а также изменений объемов полостей сердца и крови в процессе осуществления сердечного цикла.

В основе метода лежит физическое свойство звуков высокой частоты в диапазоне 2-15 МГц (ультразвука) проходить через жидкие среды, ткани тела и сердца, отражаясь при этом от границ любых изменений их плотности или от границ раздела органов и тканей.

Современный ультразвуковой (УЗ) эхокардиограф включает такие блоки, как генератор ультразвука, УЗ-излучатель, приемник отраженных УЗ-волн, визуализации и компьютерного анализа. Излучатель и приемник УЗ конструктивно объединены в едином устройстве, называемом УЗ-датчиком.

Эхокардиографическое исследование осуществляется посредством посылки с датчика внутрь тела по определенным направлениям коротких серий УЗ-волн, генерируемых прибором. Часть УЗ-волн, проходя через ткани тела, поглощается ими, а отраженные волны (например, от поверхностей раздела миокарда и крови; клапанов и крови; стенки сосудов и крови), распространяются в обратном направлении к поверхности тела, улавливаются приемником датчика и преобразуются в электрические сигналы. После компьютерного анализа этих сигналов на экране дисплея формируется УЗ-изображение динамики механических процессов, протекающих в сердце во время сердечного цикла.

По результатам расчета расстояний между рабочей поверхностью датчика и поверхностями разделов различных тканей или изменениями их плотности, можно получить множество визуальных и цифровых эхокардиографических показателей работы сердца. Среди этих показателей динамика изменений размеров полостей сердца, размеров стенок и перегородок, положения створок клапанов, размеров внутреннего диаметра аорты и крупных сосудов; выявление наличия уплотнений в тканях сердца и сосудах; расчет конечно-диастолического, конечно-систолического, ударного объемов, фракции выброса, скорости изгнания крови и наполнения кровью полостей сердца и др. УЗИ сердца и сосудов является в настоящее время одним из наиболее распространенных, объективных методов оценки состояния морфологических свойств и насосной функции сердца.